患者李XX，女性，53岁，因“突发人事不省1小时”入院。查体：神志浅昏迷，痛刺激无睁眼，痛刺激有声叹，左侧肢体痛刺激定位，右侧肢体痛刺激屈曲。双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌张力增高。急诊头颅CT示：右额顶脑出血，右额顶硬膜下血肿。既往史：20天前因“左侧颈内动脉床突段动脉瘤”在省外行支架结合弹簧圈介入栓塞术，术后口服“双抗”（阿司匹林肠溶片mgqd，硫酸氢氯吡格雷片75mgqd）抗血小板聚集治疗防止支架内血栓形成。无“高血压、糖尿病”史。
入院诊断：1、右额顶自发性脑出血并硬膜下血肿2、右侧颞叶沟回疝3、左侧颈内动脉床突段动脉瘤支架结合弹簧圈介入栓塞术后。联勤保障部队第九〇九医院神经外科林俊明副主任医师阅片后认为：该患者自发性脑出血并硬膜下血肿诊断明确，已形成脑疝，手术指征明确。硬膜下血肿可见低密度液性成份，立即行锥颅穿刺引流术缓解颅内压增高。锥颅后引出暗红色液体量约15ml，患者右侧瞳孔回缩至3.5mm，对光反射灵敏。神志转朦胧，简单应答，简单遵嘱动作，右侧肢体肌张力仍偏高，右侧肢体肌力仍较差。再次复查头颅CT，硬膜下血肿明显减少，中线移位明显改善。
林俊明副主任医师分析：按照压力-容积曲线，该患者发病时间短，锥颅处理及时，引流出部分硬膜下血肿，使得颅内压回落至临界点以下，因此患者神志及瞳孔均有明显好转。由于患者口服“双抗”抗血小板聚集治疗，如行开颅手术，可能会出现止血困难，甚至出血增加的可能。目前临床症状及头颅CT均有明显改善，可暂不行开颅手术，予脱水降颅压等保守治疗。由于上次介入手术DSA右侧颅内血管未发现异常，目前出血原因考虑可能原因：1、抗血小板聚集治疗引起；2、海绵状血管瘤出血；3、隐匿性血管畸形。右侧肢体肌张力高及肌力差原因考虑：1、出血后刺激运动区，癫痫；2、左侧支架内部分血栓形成导致脑缺血。治疗上右侧防止再出血与左侧防止缺血相矛盾，故先停硫酸氢氯吡格雷片，给予口服“单抗”（阿司匹林肠溶片mgqd）抗血小板聚集治疗防止支架内血栓形成，并给予丙戊酸钠抗癫痫及脱水降颅压等治疗。密切观察病情变化，如右侧出血增加导致意识障碍加重或再次形成脑疝，则急诊行开颅血肿清除及去骨瓣减压术；如右侧肢体肌力进行性变差，则行DSA检查，如有支架内血栓形成，给予介入溶栓治疗。
经过精心治疗，患者神志逐渐转清醒，右侧肢体肌力肌张力恢复正常，复查DSA排除颅内血管畸形，明确介入术后动脉瘤无复发，出院时无任何神经功能障碍，拟2个月后复查脑MR排除海绵状血管瘤。该患者的治疗避免了开颅的损伤及风险，同时让医生深刻体会到颅内压增高压力-容积曲线（指数关系）的重要意义，即在临界点及时处理的重要性和巨大收益。
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图文：王廷甫
整理＆编辑：宣传科
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