（五）内镜经扩大鼻蝶-切除斜坡-鞍区-鞍上颅咽管瘤
青年女性，28岁，因“鞍区肿物术后、伽马刀治疗后11年，双眼视力下降1年”入院。
现病史：11年前因双眼视力下降发现鞍区肿物，当时考虑为颅咽管瘤，医院行瘤腔穿刺置管术，具体术式不详，术后无经皮穿刺抽液史；术后1医院行伽马刀治疗，术后双眼视力轻微好转。年5月患者自觉双眼视力明显下降，曾于当地眼科就医，但未行头部检查；2周前我院门诊求医，检查发现鞍区、鞍上肿物占位明显，考虑肿瘤复发进展。患者发病以来精神佳，无萎靡乏力，饮食睡眠可，无明显多饮多尿，大便如常，体重无明显减轻。
入院查体：神情语利，双侧瞳孔等大圆，直径3mm大小，右眼直接对光反射灵敏，间接对光反射迟钝，左眼直接对光反射消失，间接对光反射存在；粗测左眼残存微弱光感，右眼眼前半米指数可辨，视野检查不能配合。四肢肌力、肌张力正常。双侧病理征（-）。
术前核磁辅助检查：外院头颅MR：斜坡-鞍区-鞍上肿瘤，约3.3x4.0x4.4cm，T2WI呈不均匀高信号，增强后不均匀强化，向上侵犯鞍上区、累及视交叉，侵犯垂体，向下侵犯破坏斜坡；可见引流管经额叶置于肿瘤内部。
入院诊断：斜坡鞍区-鞍上肿瘤穿刺置管术后、伽马刀治疗后
入院后完善常规术前检查，未见明显手术禁忌，全麻下行内镜下经鼻蝶-斜坡-鞍区-鞍上颅咽管瘤切除+颅底重建术，手术经过顺利。术后病人恢复良好，体温正常，一过性尿崩，查体：神情语利，双侧瞳孔等大圆，直径3mm大小，右眼直接对光反射灵敏，间接对光反射迟钝，左眼直接对光反射消失，间接对光反射存在；粗测左眼残存微弱光感，右眼眼前半米指数可辨，基本同前。四肢肌力、肌张力正常。双侧病理征（-）。复查垂体激素正常；皮质醇水平下降，口服强的松补充激素。双侧鼻腔干燥，颅底愈合良好。病理结果提示：颅咽管瘤（造釉细胞型，WHOⅠ级）。
术后第10天复查核磁点评：颅咽管瘤，是一种较为棘手的鞍区-鞍上肿瘤，以往都需要开颅手术切除。近20年来，随着颅底内镜技术的发展，内镜经鼻蝶手术逐渐成为颅咽管瘤的主流手术方式，多数颅咽管瘤都可以在内镜下经鼻蝶入路切除。内镜经鼻蝶入路从腹侧切除肿瘤，避免了脑组织分离和牵拉，能够更好的保护肿瘤上方和侧方的神经和血管；更早的发现和保护垂体柄，从而更好的保护垂体功能；内镜手术的抵近观察、绕角观察和良好的照明优势使得颅咽管瘤的手术全切率、垂体功能保护水平都有所提高。本例患者肿瘤累及鞍上区、但明显向下侵犯破坏斜坡，是内镜经鼻蝶入路的绝佳适应症。内镜经鼻蝶入路切除颅咽管瘤，术中形成高流量脑脊液漏，务必进行良好的多层颅底重建，防止术后脑脊液鼻漏和颅内感染。
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