高血压治疗—病例分享
顾言医院老年病科室
主诉患者，女，74岁，因反复头晕头痛10年、加重3d入院。
现病史患者10年前劳累后及情绪激动后出现头晕伴头痛症状，为额颞部胀痛。医院就诊发现血压升高，最高达/mmHg。给予硝苯地平口服，10年以来患者血压控制欠佳。3d前患者再次出现头痛症状，自测血压升高达/mmHg。为进一步诊治来我院就诊，收住院。
其他?既往史：右侧额叶急性脑梗塞病史3年。
?个人史：否认吸烟饮酒史。
?家族史：患者姐姐患有高血压，否认其他家族遗传病史。
入院查体脉搏95次/min，血压/mmHg；心率95次/min，心界向左下扩大，心尖位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm；左侧肢体肌力4级。
入院检查1.实验室检查：血红蛋白g/L；空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，甘油三酯2.65mmol/L，总胆固醇6.38mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.42mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.98mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L；尿素氮7.88mmol/L，肌酐88μmol/L。
2.头部CT：右侧额叶软化灶
3.超声心动图：左心房、左心室扩大，左室舒张功能减退
4.颈部血管超声：右侧颈总动脉斑块
5.24h动态血压监测：24h平均血压/98mmHg，白昼平均血压/mmHg，夜间平均血压/90mmHg。
入院诊断高血压3级（极高危组），糖耐量异常，高脂血症，脑梗死后遗症。
入院治疗一般治疗：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；戒烟；不过量饮酒；适当体育运动；保持心理平衡。
口服药物：苯磺酸氨氯地平5mg（1次/d）、阿司匹林mg（1次/d）、瑞舒伐他汀10mg（每晚1次）。
其他：改善微循环的治疗。
随访患者出院后药物治疗同入院时药物治疗，后续门诊随访仍维持原治疗。治疗前后24h动态血压监测血压及负荷变化情况见表1。血压及实验室检查指标见表2，患者血压趋于稳定，渐达治疗目标值，患者血脂下降，但仍未达治疗目标值（总胆固醇＜3.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.1mmol/L），无肝、肾功能损害。
讨论我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压。估计目前全国高血压患者至少2亿。高血压是我国人群脑卒中和冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡。
知识链接1.老年高血压特点
?收缩压增高，脉压增大；
?血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多；
?常见血压昼夜节律异常；
?白大衣高血压增多；
?假性高血压增多。
2.药物选择依据
《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（版）》指出，保护靶器官，最大限度地降低心血管发病和死亡总风险是目前老年高血压治疗的主要目的。老年高血压的治疗应遵循从小剂量开始、逐步降压，慎重选药、严密观察、多药联合、逐步达标，监测立位血压、避免低血压，因人而异、个体化治疗的策略。在药物选择方面，合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是能够降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。《中国高血压防治指南》的建议，老年高血压患者（指年龄65岁及以上的患者）降压目标为血压＜/90mmHg，若患者可以耐受，还可降到＜/90mmHg。
常用的5类降压药物，钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。其中，老年患者使用CCB降压疗效好，不良作用较少。
CCB降压作用十分可靠且稳定，不影响糖和脂代谢，并有保护靶器官作用。典型临床试验证实，以舒张压≤90mmHg或降幅≥10mmHg为标准，本药单用的疗效在60%～80%。控释和缓释CCB的常规剂量可使50%以上的患者达到降压目标，76%患者的舒张压降至＜90mmHg,65岁以上老年人的有效率约85%，伴糖尿病或体重超重者亦呈同样良好的降压反应。长期应用CCB在有效控制血压同时，还能降低心血管病并发症的发生率和病死率。此外，CCB可能具有保护心血管内皮和防治动脉粥样硬化的功能。
（摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编..2）
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