肝海绵状血管瘤（cavemoushemangiomasoftheliver，CHL）为临床常见病和多发病，典型血管瘤的诊断不难。近年来欧阳雪晖和欧阳墉根据CHL的血流量大小和血液动力学特点将其影像表现分为高流量（快速强化）、低流量（慢速强化）和中等流量（中速强化）。但对于门静脉供血型CHL（显著低流量），影像诊断存在一定困难，仅能通过动脉-间接门静脉造影或直接门静脉穿刺造影才能确立诊断。笔者收集2例门静脉供血型CHL，对介入治疗方法介绍如下。
一、临床资料
例1女，59岁，年体检B超发现肝右叶占位病变，CT检查（图1）提示血管瘤。患者自觉腹部不适，要求治疗。
例2女，62岁，年因腹部不适就诊。经CT检查（图2），提示为CHL，后行介入治疗。
2例患者肝功能Child分级均为A级，介入治疗前均未行其他治疗。
二、治疗方法
设备为日本东芝公司的InfxC血管造影机，常规消毒、局部麻醉后采取Seldinger技术行股动脉穿刺插管，将4F肝管（Cordis生产）至肝总动脉常规造影以及延迟至门静脉显影，2例肝动脉造影均未发现异常（图3，4），例2在肝动脉造影延迟至门静脉早期显影时，见肝右前叶小片状对比剂略深染区。结合CT，经超声引导下经皮穿刺门静脉左支成功后，引入超滑导丝及导管后门静脉造影发现肝右叶对比剂浓染结节（图5，6），并随时间延长染色范围逐渐增大。导管超选择至肿瘤供血的门静脉分支后经透视下缓慢注入平阳霉素碘油混合剂[pingyangmycin-lipiodolemulsion，PLE；两者比例为（1.0～1.5）：1.0]，至血管内开始有铸型或血流停止以确保无反流。PLE用量例1为4ml、例2为8ml。
三、结果
经门静脉造影后2例患者肝右叶病灶均得以显示，并经透视下缓慢注入PLE确保无反流。术中患者无明显不适，术后无发热、疼痛等并发症。术后6个月复查2例患者肝功能Child分级均为A级，不适症状均消失，复查CT例1病灶内碘油沉积稳定，病灶较前缩小（图7）；例2碘油沉积散在，病灶稳定，范围较前变化不明显（图8）。
图1，2分别为例1例2患者CT图像静脉期图像，可见对比剂逐渐向中心充填图3，4分别为例1、例2患者肝动脉造影图像，均未发现异常图5，6分别为例1、例2患者的门静脉造影图，可见肝右叶异常对比剂浓染结节图7，8分别为例1、例2患者6个月后复查CT图，例1碘油沉积致密（图7），例2碘油沉积散往（图8）
四、讨论
目前经动脉导管栓塞术对于CHL来说是公认的创伤小、安全有效的治疗方法。关于CHL的供血问题一直存在争议，焦点就是CHL究竟是由肝动脉供血还是门静脉供血。国内有学者认为肝动脉，门静脉都参与CHL的供血，只是因为肝动脉一异常血窦.门静脉（或肝静脉）压力阶梯变化而有着不同显示。笔者提供的2例CT表现为CHL典型表现，行常规介入治疗时，才发现肝动脉几乎不参与CHL供血。尤其是例2，行肝动脉造影延迟至门静脉显影时见肝右叶对比剂浓染结节，提示可能是门静脉供血，后行门静脉插管证实。造影后例2行DSA比CT显示的病灶范围小，可能和延迟时间有关。CT扫描延迟期延迟时间为15min，而门静脉造影仅延迟10s（受患者憋气所限），但在造影过程中随着时间延迟对比剂浓染范围逐渐变大。6个月后复查，2例不适症状消失，CT显示例1瘤体较前稍有缩小，例2病灶碘油沉积散在，病灶范围较前变化不明显。
作者：于长路等
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