本期为神外资讯每周连载的首都医院副院长、神经外科主任兼七病区主任吴斌教授撰写的《神经外科手术论丛》著作第二期。本期主要内容为冠状切口额部开颅，《神经外科手术论丛》系列内容包括冠状缝前单额开颅的临床应用、冠状切口额部开颅、颅咽管瘤几种手术入路的比较、关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）、颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）、谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”、谈谈第三脑室及相邻区域手术的入路选择、浅谈中线颅底蝶窦-斜坡区肿瘤的手术策略、谈谈几种常见部位胶质瘤的手术治疗、再论额底纵裂入路—技术与解剖等。
往期回顾
吴斌教授：冠状缝前单额开颅的临床应用神经外科手术论丛（一）
冠状切口额部开颅
冠状切口额部开颅也是常用的开颅方式，多应用于切除前颅凹底或鞍区肿瘤。虽然，此种开颅简单，但也有一些需要注意的问题，下面分别加
以简述。
1、切口设计
一定要先画好中线。
一般切口要在发际内1cm左右，这样能更好的隐藏切口疤痕以利于美观。发际较高时，切口应尽量靠后一些，以使切口从正面看时不那么明显。当行双额扩展入路时，皮瓣切口更应向后至冠状缝水平。切口下缘，在开颅侧要达到眉弓水平（这样开颅时骨瓣易于达到眉弓），另一侧则可根据需要进行调整。也有人做所谓的半冠状切口。
划切线
额外侧方向
、开颅方式有多种
a.经典额部开颅：骨瓣内侧到中线，前缘到眉弓（要将骨膜推开完全暴露眉弓），外侧孔钻在额突处（关键孔），骨瓣外缘至颞肌附着处（颞上线），不需要处理颞肌。开颅时，一定够低达到眉弓，使骨窗紧平颅底。此时不要顾虑额窦是否开放。这一开颅时，抬起额极，可经额底方向，切除前颅凹底-鞍结节脑膜瘤、垂体瘤等肿瘤。术中要注意保护较脆弱的嗅束，先将其与额底皮层小心分离至视神经外缘，以免抬起额叶时因牵拉导致嗅束损伤。另外，亦可经额极纵裂（额底）方向进入至下丘脑区域（此时骨瓣可稍过中线），以切除颅咽管瘤、向上生长的巨大垂体瘤、鞍上-下丘脑-三室区域其他肿瘤和瘤顶向上或向后的前交通动脉瘤等。如果，遇有向一侧生长的巨大颅咽管瘤，也可将此经典额部骨瓣向外扩大至蝶骨嵴（不要将蝶骨嵴咬除）。
b.这样，术中就又可以得到额外侧方向，形成一种准翼点入路，即可利用颈内动脉与视神经间隙，切除侵犯至鞍旁-下丘脑区域的肿瘤。由上所述，额部扩大开颅（a+b）可得到三个主要的手术轴向，即额底方向、额底纵裂方向和额外侧方向（准翼点）。从这三个轴向就可全方位的对三室-下丘脑-鞍区这一深在关键区域进行充分的观察，对保护下丘脑具有重要意义。额外侧或准翼点方向在大多数情况下可替代经典的翼点入路，其优点是比翼点入路可较少地损伤颞肌、不用处理蝶骨嵴，简化了手术操作并减少了骨质破坏。
c.如果，前颅凹底肿瘤长至前额骨板处或鞍区颅咽管瘤巨大，为了处理肿瘤基底或扩大显露空间，可行双额开颅。双额骨瓣不一定对称，可呈一侧大一侧小的形式。双额开颅时，要将大脑镰从其前端起始部剪开，并向后牵拉之。
d.若遇颅鼻沟通之巨大肿瘤，可行双额扩展入路。此时，皮瓣要够宽大，以为重建颅底提供充足的材料（宽厚的骨膜）。骨瓣方面，眶顶和额部要分别游离。术后进行“三明治”式颅底重建。每层都要严密缝合，勿使出现脑脊液漏。
皮瓣及颅骨钻孔（关键孔）
3、额部开颅最常碰到的问题是额窦开放
尤其额窦发育充分呈巨大者。以往的处理都是以片状骨蜡进行封堵。但此方法不甚可靠，骨蜡经常出现松动而致鼻漏和感染生。我们处理的方法是，当额窦开放时，应尽量将额窦内的粘膜刮除干净（包括已游离骨瓣内的）。然后，用5%碘伏冲洗浸泡额窦和骨瓣，再反复以双氧水和生理盐水冲净。消毒处理后，以大块骨蜡将额窦彻底填实封闭。
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