病例提供：医院影像科朱建彬老师
点评嘉宾：医院放射科张军教授
资料整理：医院张敏老师
张敏20:02
儿童，钙化，囊变，增强部分实性部分明显强化，囊变应该是分泌的液体不是单纯囊变，考虑pnet
月影无踪20:02
病例一，定位脑内、左额叶。影像表现:左额叶囊实性占位病变，实性结节内见多发不规则状钙化，增强扫描病变明显强化，周围脑水肿，中线结构右偏。诊断1.室管膜瘤，鉴别诊断:1.少突2.间变星形细胞瘤3.混合性神经元性肿瘤4.PXA。
固执的鱼20:02
儿童，左侧额叶囊实性占位，实性部分钙化、明显不均匀强化，囊壁均匀强化，软脑膜似有强化PXA，待排节胶、少突
Scarlett20:03
左额叶，大囊大结节，结节在囊外，钙化，累及颅骨，年龄小，无癫痫，首先考虑胚胎类肿瘤，以前的PNET
曲水流觞20:04
支持多形性黄瘤
夏威夷的风20:05
黎艳，医院影像管理员我也考虑PNET胚胎性肿瘤我一直支持黎艳老师大海20:05
肿瘤靠近脑膜，有钙化，考虑PXA或上皮样胶母
管理员医院朱建彬20:05
囊变是分泌的吗？
阳光明媚20:06
有包膜
大海20:06
有没有肿瘤指标？
管理员医院朱建彬20:06
肿瘤指标都是正常
Scarlett20:06
囊内可能有过出血，总之不是纯水
管理员医院朱建彬20:06
累及颅骨有没有什么提示
大海20:07
脑外的？
管理员医院朱建彬?魏20:07
小孩，囊特大，钙化，强化结节，结节在囊外强化明显常规首先考虑室管膜瘤，间变少突，多形性黄色星形细胞瘤待排，室管膜下巨细胞星形细胞瘤（结节性硬化）没见其它病灶毛星的囊腔张力没这么大的胚胎类囊壁应该不光整，实验室无异常可排除寄生虫。
管理员医院朱建彬?20:08
不是脑外的[呲牙]
X郑能量20:08
没有DWI，病灶大，水肿轻，除了PXA，星形母、神经母要考虑，我倾向恶性
曲水流觞20:08
尽管看起来很恶，但是肿瘤指标阴性，pnet不支持
魏20:09
我支持恶性
黄波涛（医院）20:09
10岁儿童，左额叶巨大肿瘤，囊实性，有钙化，实性明显强化；临床没有提示有癫痫，所以来源于脑表面常见的肿瘤可能性下降，包括：节胶、黄瘤，少突等；还是首先考虑胚胎性肿瘤，神经母要注意。
Scarlett20:09
我也支持恶性[憨笑]
荣20:09
小孩，累及颅骨，囊变也有实性强化，考虑胚胎恶性肿瘤，pnet
大海20:10
脑实质室管膜瘤也要考虑到
大海20:10
但是成人多见
小标20:10
定位脑内、左额叶囊实性占位病变，实性部分有钙化，且不均匀明显强化，囊壁也有强化。又是儿童，先考虑胚胎性肿瘤，但没看到过有侵袭颅骨的胚胎性肿瘤。肿瘤周围似有包膜，感觉不能完全排除脑外，考虑多一个未分化多形性肉瘤。
黄波涛（医院）20:11
邻近脑膜受累，局部颅骨破坏，提示肿瘤恶性程度高。
stay20:11
侵犯临近的颅骨，考虑恶性，有钙化，囊变，考虑1.室管膜瘤.2.Pnet
吴静20:12
儿童，左侧额叶囊实性占位，有钙化、实性部分明显不均匀强化，囊壁有强化，除了胚胎性肿瘤，还要考虑下室管膜瘤，病灶和左侧侧脑室关系很密切
曲水流觞20:13
阳光明媚20:13
恶性没问题
阳光明媚20:13
管理员医院朱建彬20:13
目前领先的是pnet和室管膜瘤[呲牙]
曲水流觞20:13
颅骨内侧有侵蚀，但是前面的是骨缝还是有手术史
X郑能量20:14
PNET囊太大了，不太支持
管理员医院朱建彬20:14
之前没有做过手术
人生如梦（江桂华，CEO）20:14
患者女性十岁，临床上的主诉是口角歪斜一周，属于起病应该是急性起病，但是影像上表现为明显的囊实性肿块，而且体积较大，与临床表现有一点不符，说明临床症状是由肿块继发反应导致的，例如缺血之类的，反过来说，意思就是说，在继发反应之前，肿块应该要经过较长时间才会长得这么大，而且是没有什么症状
人生如梦20:15
这一例病变的定位应该说不容易，说她是脑外的，但是呢你又找不到局部脑积液裂隙，但是仔细看病变实性部分邻近可以看到变薄的低信号灰质结构，提示，病变，有可能是来源于脑外，或者是脑表面。
人生如梦20:15
小女孩，如果是考虑脑外的，真的不知道要考虑什么，除非是颅骨来源，，但是ct上，对应的颅骨变薄以及局部破坏，没有看到骨质增生改变，还是继发性颅骨改变可能性大一些。
人生如梦20:15
所以说，综合以上信息，还是考虑脑表面的来源的可能性更大。
人生如梦20:15
病变的影像表现，大家都已经描述了，ct上多发钙化，实性部分密度偏高，磁共振单，实性部分信号呈不均匀稍高信号，其内多发小灶性坏死，增强明显不均匀强化。
人生如梦20:15
定性的话，既然定在脑表面，也就是脑内，那还是，胶质瘤系列可能性更大，但是既然是小儿，所以胚胎性来源的肿瘤也是不能除外的。由于看到了颅骨缺损一样的改变，那提示，肿瘤还是偏恶性的。
人生如梦20:15
如果要考虑的话，我会把AT/RT摆第一位，除了小孩之外，它的增强感觉有点像飘带样或者是盘山公路样改变。
人生如梦20:15
如果要加鉴别诊断的话，来看一看新出现的上皮样胶质母细胞瘤，毕竟它可以发生在年纪偏小患者
曲水流觞20:16
AT/RT好出血的
X郑能量20:17
室管膜或多形黄也应该是间变啦
管理员医院朱建彬20:17
AT/RT这个年龄会不会大了
固执的鱼20:17
AT/RT年龄偏大了点
左右颠倒的世界（张军）20:18
短期症状可能是囊体积突然增大引起的
X郑能量20:21
主要特征：钙化、大囊，囊实分家，间变节胶是不也要考虑
曲水流觞20:21
定位于脑内偏表面，定性为恶性应该不成问题
曲水流觞20:22
有钙化和囊变的肿瘤可以捋一捋疾病谱
大海20:23
少突星形细胞瘤III级也要考虑到
曲水流觞20:28
上次读片的婴儿促纤维增生节细胞胶质瘤也是偏心大囊和实性结节多见
左右颠倒的世界（张军）20:29
囊变、钙化、实质成分、软脑膜强化、囊壁强化，侵犯颅骨，这些特点符合脑内、胶质起源或混合神经元成分的偏恶性肿瘤
席一斌20:29
支持iiiiv级肿瘤
席一斌20:33
这个年龄这样形态的肿瘤间变室管膜，胚胎性肿瘤都可以有，但是很难鉴别，总得来说室管膜瘤可能更容易钙化，胚胎性也可以有钙化相对少一点。
管理员医院朱建彬20:33
有的
张军-华山放射科?文sheng20:34
COO医院放射科席一斌?做个ASL可以鉴别吧？左右颠倒的世界（张军）20:34
儿童里胚胎源性肿瘤是不能放过哦
管理员医院朱建彬20:34
细到准确的病理类型还是较少
席一斌20:35
群主-医院影像?不一定啊，缺乏大样本总结，当然明显高很多的支持间变室管膜。文sheng20:35
有没有可能就是II星啊
X郑能量20:35
神经母有钙化啊，星形母来源未定肿瘤，可以钙化、囊变，我在这2个中选
文sheng20:35
比如肥胖星？
文sheng20:37
见过肥胖星大囊的，也有钙化的
席一斌20:37
星母个体差异太大了，跟瞎蒙差不多，可以想，不轻易下，
建勋20:38
小孩考虑简单点，有钙化，脑实质内室管膜瘤
夏威夷的风20:39
少突要不要考虑？
夏威夷的风20:39
间变性少突
晨光20:39
支持间变室管膜瘤
文sheng20:40
有的老师一下就来4个诊断，有点多啊
左右颠倒的世界（张军）20:40
病变时间比较长，症状近期才出现可以是间变
席一斌20:41
胚胎性肿瘤范围其实也很大[奸笑]
黄波涛（医院）20:41
支持胚胎性肿瘤，含“母”的可能性大，神母或室管膜瘤母[微笑]
文sheng20:41
管理员医院朱建彬?就肥胖星吧郭珺20:42
支持间变室管膜瘤，胚胎性肿瘤不除外
席一斌20:42
群主-医院影像?群主艺高人胆大啊毛毛虫爽20:42
我也考虑恶性度高的胶质瘤类肿瘤
管理员医院朱建彬20:42
胚胎性肿瘤范围确实大。
文sheng20:43
管理员医院朱建彬?胚胎性属于无坑诊断左右颠倒的世界（张军）20:43
肥胖星见得不多，还是群主见的多
席一斌20:43
群主-医院影像?无坑胜有坑左右颠倒的世界（张军）20:44
上皮样胶母倒是挺符合病程的
席一斌20:44
管理员医院朱建彬?还有其它序列吗，mrsdwi席一斌20:44
上皮样胶母钙化多的没见过啊，
文sheng20:45
张军-华山放射科?很少这样大囊的吧？左右颠倒的世界（张军）20:45
嗯
魏20:46
我还是首先考虑间变室管膜瘤，待排其他胶质瘤类，级别应该3级以上
X郑能量20:47
靠近脑表，最易引起颅骨慢性受压改变是节胶和DNET，促纤维增生型星形/节细胞瘤
文sheng20:47
可以开了吗
管理员医院朱建彬20:49
曲水流觞20:49
还是带母的肿瘤
X郑能量20:49
常规考虑
席一斌20:50
还是胚胎性肿瘤
文sheng20:50
因为没有ASL啊
管理员医院朱建彬20:51
这个年龄会不会大了点
席一斌20:51
年龄有时不好说啊
文sheng20:51
如果考虑胚胎性又长得像脑膜瘤就要想到神经母
席一斌20:52
之前群里好几个间变室管膜跟这个没发区别啊，晚点发上来
左右颠倒的世界（张军）20:52
群主-医院影像ASL有什么特异性吗席一斌20:52
张军-华山放射科?asl主要来鉴别间变室管膜与胚胎性肿瘤文sheng20:52
胚胎性很多是低灌注
文sheng20:53
另外本例强化不均匀也符合胚胎性特点
文sheng20:54
神经母可以有脑膜强化。
文sheng20:55
本例只用手机阅片细节确实把握不精确
席一斌20:55
管理员医院朱建彬20:56
有点像
文sheng20:56
大家找了不少啊
席一斌20:56
病史也差不多
管理员医院朱建彬20:57
这两者怎么更好区别呢。如果没有asl
黄波涛（医院）20:58
年龄为主，室管膜瘤更容易出血吧，
席一斌20:58
我觉得不能，刚才ceo提到了卷毛，飘带强化，我觉得2者都有，反正疑难读片，这2者经常出现
固执的鱼20:58
少见，学习了
席一斌20:59
实战可能还好点，疑难很多就是挑了年龄，征象出来误导的
左右颠倒的世界（张军）20:59
胚胎源性和胶质母类的肿瘤都具有多种方向的分化特点，如何鉴别确实难
管理员医院朱建彬21:00
[强][强]学习了
左右颠倒的世界（张军）21:01
室管膜瘤信号更加混杂，出血囊变多
专家点评
医院张军教授
第一例患者年龄较小，首先定位脑内病变，病灶内实性成分细胞密集强化明显（CT密度较高），囊性成分较大，囊壁环形强化，病灶内伴有钙化，累及脑膜、颅骨，倾向于恶性肿瘤，儿童患者要考虑“母类恶性肿瘤”，累及脑膜伴有钙化的恶性肿瘤，一定要记得考虑神经母，这例和以前成人型神经母病变特点类似，而且也是病灶恶性程度很高，但临床症状出现晚，这点以后也许可以再总结一下。
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