21.术前胶质瘤，术后证实为脑脓肿
患者男，12岁，病史半个月，半月前无明显原因间断性头痛，伴恶心、呕吐数次，有发热病史，达38.5。在当地行“抗炎”治疗效果不明显，转入我院。术前讨论胶质瘤放在第一位诊断。术中发现为硬膜下脑脓肿。术后病理证实脓肿。
分析原因：小孩血脑屏障发育不良，在感染的情况下容易并发颅内感染，影像学表现不是那种典型的环形增强，也许是脓肿还没有发育完全的缘故。有时不正规抗炎治疗效果不良，不要因此完全放弃该诊断，医院术前讨论的病例，值得借鉴。
22.多颅神经损害时，注意有无病毒感染史，警惕多颅神经炎，甚至还要想到海绵窦血栓。
患者，头痛伴左眼睑下垂1月，既往无特殊病史，查体：血压/90mmHg，左眼球瞳孔4.5mm，对光反射消失，，外展不能完全到位，内收、向上、向下均受限，左面部痛觉过敏，其余颅神经征阴性，运动、感觉系统检查正常。当时我粗看了一下，定位动眼神经麻痹，有反复头痛，老年人，考虑不典型动脉瘤。后来教授来了，一查体。左眼周围有疱疹遗留的疤痕，追问病史，10天前有疱疹感染史，有展神经、三叉神经受损，考虑眶尖综合征，经MRI血管成像证实，排除动脉瘤，给予抗病毒治疗后好转。
23.碰上年轻的脑出血病人手术时要小心一点，想到血管畸形的可能，特别是血肿碎吸前，否则，术者脸都会吓白的。
三年前在还在做实习生的时候同一位主治医生做一台40岁女性脑出血的病例人,具体出血的位置和出血量记不清了,血肿清除的差不多的时候,突然大出血,血一下充满了视野,血刚吸下去,马上就长了上来,主治医生的脸都白了,(术前还想到了合并血管畸形的可能,说手术时小心一点)赶快拿银夹,可笑我当时都不知是什么东西,可笑手术包里还还没有,又打开另外一个才找到，已过了三四分钟了，好不容易把血止住，医生坐在那儿也不动了。
24.有时病人故意隐瞒重要病史或诊断，其目的是“考医生”
一个10岁小孩，复视伴头昏2月，体检左眼球活动不能，右眼活动自如，其它神经系统体征均阴性。首先考虑MG，行neostigmine试验阴性，胸腺CT正常，腰穿CSF检查正常，头颅MRI+MRA正常，主任查房后考虑脑干炎，脱髓鞘性疾病，给予地米10mg静滴。第二天我值夜班，发现其右眼外展也不到边，百思不得其解，请主任再查房，重做neostigmine试验阳性。后给予吡啶斯的明30mg每日三次口服，症状明显好转。追问病史，门诊已服用吡啶斯的明二天，入院后未服。问诊中治疗经过不详细，或许病人在考医生。
25.有高血压病史和脑MRI结果而貌然断定就是脑血管本身导致的脑供血不足，而忽略了由全身系统性疾病而引起的症状，实为一重大教训．幸亏及早得以发现，要不然．．．．例如：上消化道出血--贫血--头晕。门诊遇一反复头晕病人，以椎基底动脉供血不足收住院，结果是上消化道出血．吓出了一身冷汗。
男，６９岁．反复头晕病史两年，加重一周．有高血压病史十余年，血压最高达２００以上．头晕呈阵发性，每次几十分钟到几小时，休息后可缓解．头晕重时伴心慌出虚汗。未问出有其他病史。门诊当时测血压１４０／９０mmhg，做心电图市心率８４次，脑MRI示多发腔隙性梗塞灶，（包括双侧基底节，脑干，小脑都有）遂以椎基底动脉供血不足，多发脑梗塞收住院。入院后第二天病人出现黑便，查血色素６.５克．遂以消化道出血转消化内科。回想当时门诊时病人曾述最近时有胸骨后烧心，疑心脏不好，含速效救心丸，有时好，有时不明显。因有高血压病史和脑MRI结果而貌燃断定就是脑血管本身导致的脑供血不足，而忽略了由全身系统性疾病而引起的症状，实为一重大教训，幸亏及早得以发现，要不然．．．．
26.教训深刻，不能光靠影像学检查，临床体检还是基本功呀，很重要。头颅MRI，发现一位于中央沟附近的脑膜瘤误诊“腰椎间盘突出”
这是我骨科同事给我说的一件事：
骨科收了一名主诉一侧下肢无力、麻木不适的中年患者，做了腰椎CT、MRI怀疑腰椎间盘突出，并经手术摘除了“突出的椎间盘”，但患者症状不见好转，反而有进行性加重趋势，一次主任大查房，该主任很重视临床体检，发现患者一侧下肢腱放射活跃，巴氏征（＋），查头颅MRI，发现一位于中央沟附近的脑膜瘤，转我科，手术切除，病人症状缓解。
27.对专家的诊断也不能完全相信，因为专家也是人而不是神.从此再遇见昏迷，瞳孔小的病人就多了几个心眼，不怕想得多，就怕想不到。是中毒，而不是脑干梗死。
几年前在急诊值班，突遇以老年女性，已昏迷入院，无呕吐，查体：深昏迷，口角不偏，双瞳孔等大，直径如针尖样，颈软，心肺查体无异常，腹壁反射减弱，双侧病理征阴性，全身肌张力低。立即考虑脑干病变，行CT检查未见异常，认为符合脑干梗塞，予以尿激酶溶栓，改善脑循环药物，即纳络酮促醒等治疗。期间一度出现呼吸困难，有窒息，即予以气管插管，呼吸及辅助通气。向家属交待病危，以脑干梗塞交待病情，没想到当晚病人呼吸即恢复，意识也渐清，予以拔除气管插管，第二天下午病人神志清，能回答问题，询问才知病人自服安定六百片，很是后怕，一旦溶栓出血岂不是大过。
44岁男性，骑摩托时突感右侧肢体乏力，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无言语不清肢体麻木，持续20余分钟后自行缓解。立即就诊，一老主任考虑TIA，并予相应治疗。未查头部CT/MRI，未收入院。因患者为本科护士的兄长，3日后经建议行头部CT：左外囊出血（约7ml）。
28.甲减很容易漏诊。教训：还是思维要广，不能只想到本科病，尤其是症状、体征复杂的病人，要想到内分泌、代谢病或者结缔组织病可能。
患者男性，76岁。四肢乏力2月入院。查体：神志淡漠，言语少。皮肤干燥，双下肢脱屑。贫血貌。心肺（-），双下肢浮肿，肌肉萎缩。四肢肌张力降低、肌力均III级，腱反射减弱，双下肢深浅感觉基本正常，没有病理征。血常规见贫血，生化、肝功正常。头颅、脊髓MR见小片状脱髓鞘斑。肌电图正常。入院时怀疑MS或者运动神经元病，用DXM冲击1周无效。后来全科讨论时不知是谁想起查个甲功，一看，TSH30多，给甲状腺片、优甲乐2周，肌力IV级，病情好转。
29.特异性抗体的检测有助于诊断）查血清乙脑特异性IgM，阳性，确诊为乙脑（脊髓炎型）。
病人，男，23岁。于8月5日以发热4天，双下肢活动障碍1天收入院。病人于入院前5天自感双下肢及腰部钝痛，无放射。次日体温38℃，双下肢活动无力，伴纳差、恶心、头痛。入院前1天体温稽留不降，双下肢活动受限，并伴尿潴留，以脊髓灰质炎收住院。查体：体温38.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压18.7/13.3kPa，神志清，颈软，心肺正常；腹平软，腹式呼吸存在，腹壁反射消失；脊柱正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅰ级，感觉存在，克氏征、布氏征阴性，两侧巴宾斯基征可疑阳性，膝腱、跟腱反射消失。住院第2天，体温39℃，血压19/14kPa，意识不清，双目凝视，颈有抵抗，面部及上肢肌群频繁抽搐，双下肢弛缓性瘫痪，肢端冷。脑脊液外观清亮，潘氏试验阴性，白细胞×/L，蛋白0.6g/L，糖及氯化物正常。（此位病人于夏秋季节发病，临床特点为发热，迟缓性瘫痪，因此首诊为脊髓灰质炎。随后病人出现意识障碍，脑脊液为病脑之改变。脊髓灰质炎脑炎型在临床上亦可表现为高热、惊厥、昏迷，此时按脊髓灰质炎诊断思路似应考虑“脊髓灰质炎，脑炎型”。但脊髓灰质炎发生迟缓性瘫痪多表现为不对称性，无感觉障碍，在软瘫发生前应出现全身肌肉疼痛及感觉过敏。而此例却无此症状。因此，还应考虑是否为其他伴有迟缓性瘫痪的病脑。而在夏秋季节，首先应考虑乙脑脊髓型。此型较为少见，约占乙脑的1%~2%，其脑脊液变化二者基本相同，与脊髓灰质炎较难鉴别。乙脑的弛缓性瘫痪有如下特点：①一般数日内由弛缓性瘫痪转为强直性瘫痪。②多见为偏瘫或单瘫，偶见有全瘫者。③偏瘫者，健侧肢体的跟、膝腱反射活跃或亢进。④多伴有不同程度的意识障碍。⑤眼底检查可见有神经乳头水肿。全瘫虽在乙脑也属少见，但与脊髓灰质炎－脑炎型相比，乙脑病人无全身肌肉疼痛和感觉过敏，此点为二者较为重要的鉴别。此时进行各自特异性抗体的检测有助于诊断）查血清乙脑特异性IgM，阳性，确诊为乙脑（脊髓炎型）。
30.神经内科医生，首先应该是一个内科医生，很多情况下，神经系统的症状体征只是内科疾病的一个表现而已，你要重视它但不要只重视它；而书本上的知识只有应用于实践才是力量。
72岁老年男性，因早晨被家人发现意识不清、四肢活动减少6小时入院。
急诊查体：血压/70mmHg，体温39.5度，呼吸24次/分，脉搏次/分。意识不清，（似无动性缄默状态）貌似觉醒，眼球活动自如，双瞳大小光反射均正常，不能言语，四肢肌力II级以上，双侧病理征阴性。另双肺呼吸音粗，可见指端及口唇阵发性发绀。检查:血常规示WBC，NEUT80％，PLT2w7，心电图示窦速，头颅CT报告右侧颞叶出血可能。以”急性脑血管病“收住神经内科。
入院后考虑脑血管证据不足，给予积极对症处理（降温、补液、抗感染），同时结合阳性发现寻找病因；反复询问病史，患者一周以来有咳嗽、咳痰，未服药。急查床旁胸片示”双肺纹理粗，左下肺炎“，呼吸科考虑重症肺炎，建议加强抗感染强度，并随时复查血气，一旦氧饱和度进一步下降或氧分压下降即行气管切开人工辅助呼吸，血液科考虑目前血小板低尚不至引起颅内出血，建议复查PLT及凝血功能。之后患者病情迅速变化，呼吸急促，发绀呈持续性，氧饱和度下降，血压也逐渐下降，全身出现瘀点瘀斑，即入ICU抢救治疗，后化验回报PLT进一步下降，PT、ATPP大大延长（仪器测不出）。后经积极治疗，最后患者情况也没有好转。回顾整个病程发展，简直同书上写的“急性呼吸窘迫综合征，DIC”“一模一样。
责任编辑：王津存.10.15
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