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颅-眶-颧入路
(Transcranial–Orbita-lZygomaticapproach)
一、概述
额颞眶颧弓入路是将翼点入路向颅底方向的进一步扩展，在翼点开颅术基础上切除部分眶顶、眶外侧壁和颧弓以增加颅底显露，使器械和病变部位直接距离比翼点和外侧裂入路更近，为手术提供广阔、多方向的径路以达前、中颅底和颅后窝、斜坡的上1/3。年Fujitsu采用颧弓及部分眶外侧壁截断及额颞开颅处理脚间池病变。年Hakuba首次提出“眶颧弓颞下入路”这个名称，采用额颞眶开颅术、眶颧骨截骨术和眶外侧壁、蝶骨大翼外侧的切除，成功地处理了鞍旁脚间窝、蝶骨峭中内1/3、岩骨斜坡区的脑膜瘤、三叉神经鞘瘤和基底动脉顶端动脉瘤，并于年改良了手术切口，扩大了游离骨瓣和骨窗的范围。年Rohde采用该入路处理眶下外侧面及眶尖伴或不伴颞下窝扩展的肿瘤及颅眶沟通瘤。
颞骨前部的颅底是幕上最低的部位，对此部的扩大暴露使从幕上尽可能的到达鞍上、鞍旁及脚间池区成为可能。离断颧弓即为此目的，而去除眶上、眶外侧壁（Fujitsu和Kuwabara）和后壁更有助于此入路的暴露（Fujitsu和Kuwabara）。经侧裂（翼点）和额下入路时，将眶内容物向内、向外牵拉，可以扩大术野并可减轻对脑的牵拉。颅眶颧入路这种很低的颅底入路靠颅眶颧联合开颅得以实现，该入路可从多角度进行，主要是经前侧方，有时也可经对侧进行操作。
二、适应症
蝶骨嵴脑膜瘤，特别是床突型。
向后方生长的鞍上颅沿管瘤。
巨大垂体瘤以及其他鞍上大型肿瘤。
高位基底动脉顶端动脉瘤。
三、手术入路关键点
1为了保护面神经的所有分支，颞部皮切口要紧贴耳垂前缘而尽可能的靠近耳软骨。
2由于额窦常开放，故应处理得当，以免术后脑脊液漏或感染等。
3取出眶缘是要连同尽可能多的眶顶，以利于骨瓣复位和预防发生眼球凹陷。
4要充分分离侧裂池扩大术野。
四、手术器械与术前准备
神经外科常规开颅器械及显微器械，微型磨钻，铣刀，双极电凝，头架，脑压板，舌型牵开器等。
术前准确的诊断、精心设计手术方案及计划、及病人的熟前准备等。
五、手术步骤
1、体位
患者仰卧，术侧肩下垫小枕，上半身抬高15-20℃，头向下倾斜20℃并向对侧旋转30-45℃，使术侧颧突位于最高点。
2、切口
采用长的额颞头皮切口，起始于病变同侧的耳垂下缘，沿发际延伸至对侧，终止于对侧颞线。水平。如图3-4-1：图3-4-1切口
3、皮瓣设计与步骤
采用皮-瓣分离。为了保护面神经所有分支，皮切口应紧贴耳垂前缘而尽可能靠近耳软骨，从腮腺后方解剖腮腺，掀起并附着于皮瓣上。沿眶上孔和血管外围凿开眶上孔，把神经、血管连同带蒂骨膜向下游离。分离颞肌时在颞上线上留窄条筋膜以便术闭关颅使用。如图3-4-2~9：图3-4-2皮瓣翻开
1眶上神经2眶缘3颧弓4颞浅动脉5颞肌图3-4-3分离骨膜及眶上神经1眶缘2颧弓3颞浅动脉4颞肌5额骨
4、骨瓣
依手术需要和术者习惯可采用一片骨瓣或两片骨瓣开颅。
Ⅰ、两片骨瓣开颅
将颞肌向下翻转，与颞上线处遗留窄条筋膜。先行额颞骨瓣开颅，骨孔分别在额骨颧突（骨孔1）、翼点后上方颞线上（骨孔2）、颧弓上芳的颞骨（骨孔3）和中线旁眉弓上方（骨孔4），用线锯或/和铣刀游离额颞骨瓣，颞底部的颞骨咬除。颞肌暂时复位，游离颞弓，行眶-颧弓骨瓣开颅；经骨孔1用磨钻或骨凿打开眶外侧壁至眶下裂，注意不要伤及眶筋膜；在颧骨与上颌骨缝后1cm平行锯开颧骨体止于眶下裂并锯开下颌关节前的颧弓；经骨孔4永磨钻或骨凿打开眶内侧壁至眶上裂；用磨钻打开眶顶和眶上嵴，亦可把骨孔1和眶上裂之间的额骨（包括眶上缘、部分眶顶和眶外侧缘）用线锯锯开；取下眶颧弓骨瓣，此时应连同尽可能多的眶顶，以便术后骨瓣复位和预防发生眼球凹陷；颞肌重新翻向下方。切除蝶骨嵴至眶上裂，咬除颞部颅底使骨窗更接近颅底。
图3-4-4第一片骨瓣设计
图3-4-5游离第一片骨瓣图3-4-6第二片骨瓣设计图3-4-7第二片骨瓣
一片骨瓣开颅
将颞肌翻向下方，于额骨颧突钻第一孔、翼点后方的颞线上钻第二孔、颧弓上方第三孔及鼻根上方第四孔。用线锯锯开骨孔2、3及2、4之间的颅骨，骨孔1、3之间用咬骨钳或微钻打开；经骨孔1用骨钻或微钻打开眶外侧壁至眶下裂，用电锯斜行打开眶外侧角的颧骨体和下颌关节的颧弓；分离眶顶硬脑膜并保护起来，用线锯经骨孔4穿入由骨孔1穿出锯开眶顶，用磨钻磨除眶上嵴。抬起骨瓣在蝶骨嵴处折断即游离骨瓣。
图3-4-8显露硬膜
5、硬膜切开
以蝶骨嵴为蒂弧行打开硬脑膜并悬吊，沿额侧切开外侧裂蛛网膜打开外侧裂，分别牵拉额、颞叶暴露鞍上鞍旁和脚间池、桥前池等结构如图3-4-9：图3-4-9硬膜切开方法
六、显露区域
主要显露前、中颅底的侧面，眶顶、眶外侧壁，鞍上、鞍旁及鞍后，海绵窦侧壁和上壁等区域。如图3-4-10~13：
图3-4-10颅-眶-颧入路显露侧裂（左）图3-4-11显露脚间窝
1后床突2颈内动脉3视神经4后交通动脉5脉络膜前动脉6动眼神经7大脑后动脉8小脑上动脉9脑干10小脑幕缘11前床突12嗅神经13颞叶14后组穿支15额叶
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