在微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）和三叉神经痛（TN）领域，医院李世亭教授领衔的颅神经团队的一员，我想我应该是国内最幸福的小住院医了。上千例乙状窦后开关颅的心得体会，已初步分享在了之前的《乙状窦后的那些肌肉》及其《增补篇》里。即将过去的狗年里，在团队各位老师的指导下，非常幸运地积累了一些镜下操作的初体验，特别是关于显露的步骤，在此记录分享一下。由于例数尚少，所遇情况有限，远未成体系，因此就当是初学者的碎碎念。
先解释下标题——“绒球上/下入路”。
在MVD领域，并不是什么新的名词，根据所查文献，都是由日本学者首先提出（绒球上suprafloccular，Fukushima团队年，当时用于脑干海绵状血管瘤；绒球下infrafloccular，Matsushima团队年左右，文献见于年）。按照我个人的入路分级体系（详见《经颞骨入路概念的简单认识》），绒球上和绒球下入路分别是针对三叉神经痛（TN）和面肌痉挛（HFS）MVD术的两个“次级”入路。然而，不是专攻MVD的同行，谈起MVD的手术入路，大家第一反应，不就是乙状窦后入路嘛。但真要暴露到核心区域，其实还应该涉及上述硬膜下的次级、甚至三级入路（见后）。
在经典理念中，TN的手术间隙是小脑外侧上方间隙，所以开颅骨窗上界强调要到横窦-乙状窦夹角，硬膜切开也要对着这个方向，但该入路的最大障碍就是岩静脉系统的遮挡，由此还衍生了关于岩静脉是否可牺牲等研究话题，殊不知再好看的循证医学数据在以生命为代价的“偶发”个案面前是如此的苍白和惨烈；HFS的手术间隙虽说是小脑外下间隙，但初学者往往因为不够“外下”而暴露不到真正的REZ，同时因牵拉过度出现听力受损。
上图摘自Rhoton经典教科书。B和C分别是经典的针对TN和HFS的入路，A为处理听瘤的入路。B入路处理TN常会受限于岩静脉系统，A入路往往是初学者处理HFS的方式。
如何解决上述问题？答案还是要从解剖上找，看图说话。
三种颜色分别指代小脑与脑干之间的三个裂隙：绿-小脑中脑裂，兰-小脑延髓裂，红-小脑桥脑裂；后者分为上支和下支分列小脑中脚上下缘，向后外侧延续为岩裂（小脑岩面）、水平裂（小脑枕下面）。三个裂隙彼此延续。
圆圈为MVD手术所涉及的目标区域，黄色高亮即为绒球。对于HFS，绒球在术中的手术学意义在于：1、与前庭蜗神经一起构成到达面神经REZ的外侧遮挡；2、小脑桥脑池后壁（外侧壁）的蛛网膜跨越绒球与前庭蜗神经，两者之间尚可能存在大量坚韧的蛛网膜小梁，上述两点使得从小脑外侧间隙以及不够“靠下”的小脑下外侧间隙进入时，非但很难暴露REZ，而且会通过蛛网膜将向外牵拉小脑和绒球的张力传递给前庭蜗神经，造成听力损伤。
绒球下入路，第一步，需充分打开小脑延髓池后壁蛛网膜，上抬小脑二腹叶而打开小脑延髓裂，主要操作就是松解后组颅神经背侧和二腹叶腹侧之间的密集蛛网膜小梁，若松解不充分，就无法获得从下向上的视野，并且同理，会因为张力传递而损伤后组颅神经。充分松解的标准就是能看清后组颅神经出入延髓橄榄后沟的神经根丝。
另外，此步骤还涉及一条不恒定的静脉，即所谓的“岩下静脉”（见下方Rhoton图），与常说的“岩静脉（其实是岩上静脉）”相对，有的学者称为“舌下静脉”或“迷走静脉”。当其出现时，可粗可细，但恒定位于后组颅神经附近，汇入点根据个人观察，多数是后组颅神经背侧的颈静脉球或乙状窦末端，真正汇入后组颅神经腹侧的岩下窦者极少。由于该静脉远端在汇入静脉窦之前常会先穿破小脑延髓池后壁蛛网膜，即露在硬膜下蛛网膜外间隙，故在一开始打开脑池后壁蛛网膜前，个人常将其作为定位后组颅神经的起始标志。该静脉的蛛网膜袖套必须充分松解，以避免牵拉小脑时因蛛网膜的束缚将其扯断。如果实在难以松解且静脉较细时，也可将其电凝切断。虽然该静脉引流延髓，但至少根据本人经验及文献报道，切断后均未见不良后果。
第二步，绒球下入路最关键的步骤，即松解舌咽神经背侧头侧与绒球-四脑室侧孔脉络丛腹侧尾侧之间的蛛网膜小梁，必要时松解部分绒球与前庭蜗神经之间的蛛网膜，从而将绒球充分游离而向上牵开，获得一个由下向上、贴着舌咽神经头侧直视面神经REZ的视角。详见下文手术图片。
上图显示绒球下入路的手术位解剖，摘自年Matsushima团队。
关于TN的绒球上入路，要了解的解剖学因素包括小脑桥脑裂的解剖（详见本北京中科白颠疯白癜风专家会诊优惠
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