来源知乎：JasonCole
我自己是神经外科的，专业方向主要以颅底肿瘤为主。整个外科来讲，神外的手术时间平均时间是最长的，而神经外科各个亚专业里面，颅底外科手术时间是最长的。一般而言，从切皮到缝合好要6小时左右，假如手术中遇到些困难或者是复杂病例，那么十个小时都不一定能完成。我这里不是说加上麻醉啊，准备啊恢复时间。是单说手术时间，包括暴露病变、切除、缝合。
说点题外话，总体来说，随着技术手段的不断提高（iMRIDTI之类的影像学手段）和术中器材的进步（三维HD内镜Cusa术中荧光激光刀流体明胶之类）加上医生对疾病的认识不断深入，现在来讲颅底外科手术时间比较之前缩短了很多，也安全了很多，但相比其他专业，还是个很费时间和精力的工作。
我自己现在还没修炼到位，在所有超过10个小时的手术里，还没有能力主刀，一般是第一助手，有时候也做二助。认识可能没有主刀医师那么全面，结合我自己的手术风格，说说我自己的认识吧。
进了手术室，首先是摆体位。神经外科特别是颅底外科对病变体位要求很高，根据病变的具体位置和生长方式，会在头位的摆放上进行微调，目的是（1）到达病变距离最短。这样可以减少工作距离，也可以减少手术路径中毗邻结构损伤。（2）尽量利用人体自然重力，减少对脑组织的牵拉，减少手术野遮挡和出血，这个是个学问的事儿，不是一句话两句话能说清楚，有时候还受制于麻醉大夫。摆好体位然后导航画线消毒铺单子，开始手术了。
颅底的病变都很深，毗邻的重要结构比较多。所以难度一在暴露，一在神经血管保护。暴露的时候要想到：（1）尽量通过暴露，把深部病变变为浅表病变；这就要熟悉解剖，下很大功夫熟悉解剖，（2）分层暴露，要考虑到术后暴露途径结构的解剖复位和功能复位。暴露用的手术切口都是经典的入路切口，设计好了的，避开了重要神经血管的走行。切皮是用大手术刀，切开后可以双极电凝止血或者放头皮夹止血。我在上学的时候在国外见到用的是头皮夹枪，效率很高，回来之后还没见到有，太贵了可能。筋膜我一般选择剪开，单极电刀切开也可以，但筋膜会皱缩，然后单极电凝骨膜下分离显露颅骨，有时候也用骨膜剥离子。
然后就是钻孔，铣刀切割骨瓣，然后切开硬膜，显微镜下操作，然后就是到达病变，切除病变，切除病变一般是分块切除，当然这里面涉及很多技术了，涉及到很多器械的应用了，那就太专业了，写出来会很多。
一般来讲，肿瘤质地太韧或者太硬，血运特别丰富的都会耗时比较长。这里面讲两个例子，我们收治过一个小脑幕脑膜瘤的患者，患者跟一个外院的医生是亲戚，想请他来做，本来这个医生的水平并不比我们自己要高，但出于对患者的尊重，我们也同意了，毕竟选择权在患者一方嘛，结果开颅之后切开天幕，傻眼了，横着数根静脉，好不容易处理好了，瘤子硬的狠，专家不喜欢用cusa，拿着刀片从那里刮啊刮啊，从早上到下午六点多，专家说，要抓紧回去了，就走了，这时候也就做了十分之一的瘤子吧，换我们自己的教授来切，又切了四个多小时，术中CT证实切除满意。这个手术前后做了16个小时，并不是专家水平低，是因为切除空间有限，肿瘤质地硬难以切除，所以耗时很长。另一例是一个中年人，这个病例我记得清楚是因为病理特殊，术后病理似乎是肌皮癌，反正是以后再没见过的病，8年前外院做过一次手术。整个颅底都是瘤子啊，从前颅底到斜坡，海绵窦内，硬膜内外，眶内窦内都一塌糊涂啊，两个大主任在台上干了22个小时，还重建了一侧的颈内，重建了前颅底。
切除完了瘤子就是止血，这个时间可长可短，有时候就是止不住。再就是切除了瘤子，颅底外科很多时候要重建一些解剖结构，比如颅底骨质或者血管了，那就又增加了时间。有时候重建比瘤子切除还麻烦，需要跟口腔科，耳鼻喉科伸直整形外科一起来，重建就做个五六七八小时的，也是有的。
当然类似的例子还有很多，印象深的也有不少，因为我们经常会有超10小时的手术。主刀在全过程，只要上去了就不会下台，是不吃不喝不上卫生间的，除非顶不住了或者拿不下来了，叫别的教授或者主任来帮忙，助手其实是比较轻松的，可以随时下台。当然，有的教授讲究什么两人四手操作了什么的，那么助手可能也不能下台。做大手术一般都比较紧张，不太会饿，但手术室里面一般比较干燥，失水很厉害，实在不行了，都会喝一包高糖，味道还挺不错的。
手术室里一般会放点音乐，主刀大夫一般压力很大，镜下操作的时候，很少说话，有时候会进入一种“巅峰体验”的感觉，你感觉不到时间的流逝，也注意不到周围的事情，你的全部注意力，都在手术台上，都在显微镜下的几平方厘米的区域里，整个思想都集中在分离，电凝，吸引，暴露之中，好像这个世界就是这么个事情罢了，外人看你的时候，都觉得你神情很专注，脸上发红，整个脑袋好像要冒烟了一样，那种体验，还是非常棒的。助手这个时候相对来讲，一般就没什么事儿了，助手多数会选择下台，或者是跟器械护士聊天活跃活跃气氛，手术室里荤段子满天飞，每个助手都是段子手。二助甚至三助多数这个时候的操作已经看不懂，或者回病房处理病号去了，毕竟病房的病人也要有人管，新入院的，出院的，病情变化的，拆线换药乱七八糟也得做。或者也会找个地方睡觉去了，病房值班室手术室休息室送病号到床对面手术室的手术床甚至是墙角，毕竟明天还要手术，教授可以晚来一会儿下级大夫可是要一早到。
虽然国内很多人现在热衷于讲颅底，但不可否认的是颅底外科的黄金时代其实已经过去我们现在讲的都是90年代前后国外samii，sekhar，hakuba等人的东西，你去AANS开会，会发现神经脊柱、血管病、甚至是功能或者NICU的专题都如火如荼。颅底？sorry，太麻烦了，没人玩。
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