概要
癫痫手术旨在通过切除致癫痫区域同时保留功能来控制癫痫。在一些在功能上雄辩的区域内和周围具有致癫痫灶的患者中，实施了清醒手术。作者分析了这些患者的手术结果，并讨论了清醒手术治疗癫痫的临床应用。作者检查了连续5例患者，其中作者进行了颅骨切除术的颅骨切除术，术后随访2年。所有患者均在右侧额叶（n=1），左侧颞叶（n=1）和左顶叶（n=3）的磁共振成像（MRI）上显示明显病变。术中，在清醒条件下，进行感觉运动图谱绘制;在4例中成功识别出原发性运动和/或感觉区域，但在一例颞骨开颅术中未成功识别。在四个案例中进行了语言映射，在三个案例中确定了语言区域。在一例左侧顶叶动静脉畸形（AVM）瘢痕的情况下，语言中心未被识别，可能是因为功能性转变。在切除之前和之后的所有病例中记录皮层电图（ECoG）。ECoG信息在手术期间改变了五例中的两例手术策略。术后，没有患者表现出神经功能恶化。5例（恩格尔1级）中有4例癫痫发作消失，但由于肿瘤复发，其余患者在2年后复发。因此，对于在功能上雄辩的区域内和周围具有致癫痫灶的患者，清醒手术允许最大程度地切除病灶;术中ECoG评估和功能映射允许功能保存。这可以改善癫痫控制和功能结果。
视频：2分钟神经科学-癫痫
关键词：清醒手术，脑电图（ECoG），癫痫，术中标测，病变切除术
介绍
脑肿瘤（例如神经胶质瘤）的手术目标是实现肿瘤组织的最大切除，同时尽可能保持雄辩的功能。另一方面，在癫痫患者中，切除的目标区域是致痫灶，其中组织可能包括局灶性皮质发育不良（FCD），海马硬化，低度恶性肿瘤，血管畸形，神经胶质增生等。因此，目标这些手术的目的不同，癫痫手术的目标应该只是切除致癫痫区以控制癫痫，同时保留功能。因此，在癫痫手术中，使用电生理学和神经放射学发现的组合来识别致癫痫区是至关重要的。尽管近年来非侵入性方法（例如磁共振成像（MRI）和脑磁图（MEG））已显著进步，但1,2）致癫痫病灶的鉴定仍具有挑战性，并且需要侵入性评估。致癫痫区域通常仅显示细微的组织病理学变化，并且没有成像异常（FCD类型1）。这些病灶通常位于功能上重要的区域，例如语言和感觉运动区域，妨碍了切除边界的确定。在这种情况下，清醒手术可能是有效的。癫痫的清醒手术有一定的优势。首先，功能映射可以在清醒条件下在术中进行，允许识别雄辩区域，并且可以在损伤切除术期间连续监测这些功能。其次，可以记录术中皮层电图（ECoG）而不受麻醉的影响。因此，清醒手术在发作间期提供与患者病房中的步骤2慢性侵袭性ECoG记录几乎相同的ECoG信息，这通常是有问题的并且是癫痫患者从术前评估中退出的重要原因.3）然而，清醒手术有一些缺点：开颅手术的空间限制，术中时间有限以及无法进行发作记录。此外，对ECoG发现的解释仍存在争议.4,5）另一个限制是患者在进行清醒手术时的合作。由于年龄，智力障碍和/或精神问题，一些患者不能充分合作，这是癫痫患者常见的常见特征。对于癫痫病变切除术的清醒手术的临床应用，作者考虑了癫痫手术特有的三个临床问题。首先，术中ECoG是否在清醒条件下对癫痫手术有用？第二，是否有可能在清醒手术期间评估其他更高的认知功能，如记忆，这是癫痫手术的重要结果？最后，最大病变切除术是否会导致癫痫手术的良好结果？作者对5名患有疑似癫痫灶的患者进行了清醒手术，这些患者在功能上雄辩的地区或周围。作者根据上述临床问题介绍作者的经验结果，回顾以前的报告，并讨论清醒手术治疗癫痫的临床应用。
材料和方法患者的特征
在年4月至年3月期间，医院（日本爱知县名古屋市）的31例患者中进行了癫痫手术，包括病灶切除术，前颞叶切除术和选择性杏仁核海马切除术。其中，作者对5名患者（3名男性和2名女性）进行了清醒手术，术后随访2年以上。这些患者是本研究的受试者。患者的入选标准如下：患有局灶性癫痫的患者，其超过两种最佳抗惊厥药不受控制超过1年。通过常规评估术前确定致痫区在功能上占优势的区域内或附近，包括MRI，功能性MRI，MEG，氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET），常规脑电图（EEG）和视频脑电图监测。患者没有智力障碍或精神问题，他们的一般状况足以进行清醒手术。该研究方案经名古屋大学医学研究医院伦理委员会批准（-）。向患者解释了治疗和研究方案，他们了解并选择接受治疗，并为他们的参与提供了书面知情同意书。手术时的平均年龄为28.6±6.05岁（平均值±标准差）。除一名患者外，所有患者均有局灶性癫痫，偶尔伴有全身性强直性惊厥（继发性全身性惊厥）。一名患者（病例2）患有局灶性癫痫，意识障碍和口腔/手部自动化（复杂部分性癫痫发作）。平均癫痫发作频率从每月三次到每天五次。所有患者均在MRI上显示明显病变，其中包括疑似低级别胶质瘤（n=2），动静脉畸形（AVM）破裂后的神经胶质增生（n=2）和海绵状血管畸形;术前，这些被认为是致癫痫病灶。病变位于右额叶（前运动皮质，n=1），左颞（上/中/下颞回，n=1），左顶叶（前横顶叶回，中央下回，边缘/后）中央回，n=3）。患者的特征总结在表1中。表格1患者的特征清醒手术和术中脑部绘图根据“清醒开颅手术指南”，所有患者都接受了直接皮层刺激的清醒手术.6）作者进行了部分清醒手术，其中开颅术首先在全身麻醉下使用喉罩完成（i-gel，Intersurgical，Wokingham，英国）;然后，取出麻醉剂并取下面罩。在清醒状态下进行术中脑部绘图和监测，直接皮层刺激。在手术结束时，对患者进行再次插管，并在全身麻醉下进行伤口闭合的颅骨成形术。对于一名患者（病例2），在切除内侧颞叶结构之前重新引入全身麻醉（参见后面的描述）。在手术的清醒部分期间，还在具有三个条状电极（18个接触）的疑似致癫痫灶中和/或周围记录ECoG。采样率为Hz，使用NeuromasterMEE（NihonKohden，Tokyo，Japan）在损伤切除之前和之后进行记录约10分钟。使用双极电极（UniqueMedical，Osaka，Japan）进行语言映射。施加直接刺激小于4秒，双相电流强度在2和8mA之间（60Hz脉冲频率，0.5ms单脉冲相位）。图片命名是语言任务的标准，如有必要，作者偶尔会添加听觉理解和重复短句。使用这种直接刺激也进行感觉运动图谱测试，并检查运动症状，例如肌肉的虚弱和收缩，以及感觉症状，例如面部和四肢的对侧部分的感觉迟钝。在刺激期间在ECoG中监测放电以确保患者的安全。确定了雄辩的皮层区域后，开始去除致痫灶。对于新皮质癫痫，使用了回肠切除术方法，并且进行了皮层下的绘图以确定更深区域中的功能边界。对于皮质下映射，电刺激参数与用于皮质映射的参数相同。作者之前已经描述了用于皮质下映射的方法.7,8）
识别-记忆映射
对于一名患有颞叶癫痫的患者，进行识别-记忆映射。这种映射技术被设计用于映射海马体中的识别记忆功能，最初由Coleshill等报道.9）范例涉及4个阶段：采集，干扰，自由回忆和识别。在采集阶段，指导患者在听觉呈现后记忆三个不相关的单词，每个单词2秒。一个词用作对照，没有刺激，两个词是试验词，伴有电刺激。此外，三个不相关的图片在视觉上呈现2秒。一张照片用作对照，没有刺激，另外两张是试验照片，伴有电刺激。电刺激的参数与前面描述的皮层映射相同，强度为2mA。第二阶段用于干扰。作为一个干扰器，显示器上出现60个随机假名字母，每个字母持续1秒，总共60秒。当她只看到字母“A”或“E”时，指示患者进行语言表达。第三阶段是免费召回。指示患者自由地回忆在采集阶段呈现的文字或图片。最后阶段是为了表彰。提交了六个项目，包括三个目标和三个箔，患者回答他们是否真正出现。检查术中作图和ECoG的结果。评估术后病程，包括神经系统症状和癫痫发作结果。
结果清醒手术中的术中映射
所有患者在开颅术后麻醉停药后顺利醒来，并在清醒状态下进行术中电刺激进行病灶切除术。感觉运动图谱成功识别出4例患者的原发性运动和/或感觉皮层，但未接受过颞骨开颅术的患者（病例2）。在初级运动和感觉区域，通过2-mA刺激产生正反应，包括肌肉收缩，运动停滞和刺痛感。在这些区域经常看到放电后，但是通过用乳酸盐乳酸盐溶液冲洗来控制，并且不需要抗惊厥药。运动诱发电位监测不是必需的，因为在清醒状态下通过低强度刺激确定了详细的体感。语言映射在五个病例中的四个（病例2,3,4和5）中进行，其中怀疑语言占优势的区域位于靠近致癫痫区的位置。在解剖学预测的位置，在三个病例（病例2,3和4）中鉴定了前部（Broca区域）和后部语言区域（Wernicke区域）。在案例5中，在术中映射期间未识别语言中心;该患者先前因左侧顶叶小叶AVM破裂而出现颅内出血（见后面的描述）。在一个病例（病例2）中进行记忆识别映射，当时正在讨论额外的海马切除术的必要性（参见后面的描述）。在所有情况下都应用皮层下映射。然而，由于致痫灶通常位于皮层，作者没有去除深层皮质下组织，因此这种映射不那么重要。这些结果总结在表2中。表2在清醒手术和术后训练中的术中发现ECoG:脑电图。清醒手术中的术中ECoG在切除术前后，所有病例均成功记录了几次术中ECoGs。在三个病例（病例1,3和4）中，在病变切除术之前在致癫痫区内和周围观察到频繁的尖峰。在这些病例中，在病变切除术后重新评估ECoG。虽然切除区域周围仍有少量尖峰，包括感觉运动或语言区域，但作者没有扩大切除范围，因为尖峰的数量明显减少和/或涉及一些功能性显性区域。因此，在这些情况下，ECoG信息并未改变手术策略。然而，病例2显示海马中频繁出现尖峰，因此也进行了海马切除术。病例5表现出后中央回的频繁尖峰和波动。尽管该区域对于对侧手和脸的感觉映射是积极的，但作者在手术台上向患者解释了感觉迟钝的风险以及去除后中央回后癫痫发作控制的益处。患者同意对该区域进行额外切除。因此，在这两种情况下，ECoG信息改变了手术策略。这些结果总结在表2中。
术后病程和癫痫结局
术后，任何患者均未出现神经功能恶化。在五起案件中的四起中，癫痫发作超过2年。在一例病例（病例1）中，癫痫发作已消失2年，但在随访的第25个月复发，同时在影像学研究中复发原始肿瘤（少突神经胶质瘤，2级）。因此，五个病例中有四个是恩格尔1级，一个病例是3b级（表2）。
代表案例（案例2）
患者为37岁女性，患有左侧颞叶癫痫。她是右撇子。她于年首次出现全身性强直性癫痫发作，并在左前颞区发现AVM引起的颅内出血。AVM采用伽玛刀放射外科治疗，2年后消失;然而，她的癫痫发作仍然存在并经常发生。她患有局灶性癫痫症，起源于de-ja-vu和意识障碍，口腔和手部自动化，偶尔伴有全身性强直-阵挛性抽搐。尽管有足够的抗癫痫药物给药，癫痫发作每周发生2-5次。年，医院。MRI显示左前颞区有出血性瘢痕，延伸至颞上回（STG）（图1）。海马硬化症不明显。FDG-PET显示左前叶和内侧颞区的葡萄糖摄取低（图1）。发作间期脑电图显示F7和T1间歇性穗和波，双侧蝶窦电极（SPs）的发作期脑电图显示左侧内侧颞区（左侧SP）癫痫发作。MEG显示前STG的偶极子。功能性MRI用语言任务进行，左侧怀疑语言优势。通过颈内动脉注射异丙酚进行Wada试验。左侧也怀疑语言的主导方面。对于视觉和语言记忆功能，侧化不明显。术前进行神经认知检查，评分如下。在Wechsler成人智力评分（WAIS-III）的第三版中，质量的语言智能（VIQ）为75，性能IQ（PIQ）为83，完整IQ（FIQ）为76.在Wechsler记忆量表修订版（WMS）中-R），言语记忆（VeM）为64，视觉记忆（ViM）为，广义记忆（GM）为75.因此作者怀疑致痫区是AVM瘢痕和周围结构，包括前内侧和内侧时间区域。由于切除区域的后缘靠近后语言中心，作者选择了清醒手术。有一个问题是应该进行海马切除术。根据电生理学和症状学发现，在内侧颞叶结构中考虑了Ictal起始区，尽管海马硬化不明显。尽管当时另一种选择是使用侵入性视频脑电图记录进行进一步评估，但作者认为海马中的皮层标测和ECoG也可以在清醒手术中进行术中。如果海马中经常出现尖峰，作者将能够确认海马是癫痫区的一部分，尽管仍然不清楚海马是否是癫痫发作。作者向患者解释了这些选择，她选择了没有侵入性视频脑电图记录的清醒手术。因此，作者跳过了第二步。图1术前磁共振图像和病例2的FDG-PET。左前颞区出现动静脉畸形破裂的出血性瘢痕，延伸至颞后回。FDG-PET在左前部和内侧颞区显示低葡萄糖摄取。A：前部，L：左，P：后部，R：右。年4月进行了清醒手术。在术中，Broca和Wernicke的区域通过清醒条件下的皮层标测确定，并确定了切除区域的后缘（图2A）。在打开心室的下角后，记录海马ECoG。在前颅海马中观察到频繁的尖峰，与颞上回的尖峰无关（图2B）。因此，作者还进行了海马切除术。作者应用记忆识别映射与海马的电刺激。作者通过文字展示开始了收购阶段。令人惊讶的是，在海马体中通过短时间的电刺激引起严重的放电后（图2C）。立即进行含有乳酸林格氏乳液的灌溉，但放电持续30秒。幸运的是，没有发生症状性癫痫发作，她完成了所有任务，包括获得，干扰，免费通话和识别。她可以正确回忆所呈现的单词并正确回答问卷以便识别。这意味着在这种情况下左侧海马体不参与记忆识别，但作者需要在得出结论之前检查再现性。但是，出于安全原因，作者放弃了进一步的映颞叶的侧面区域被切除到由语言映射划分的后边界，并且患者没有表现出语音和运动功能的任何变化。在开始切除包括海马体在内的近中结构之前，将患者重新插管，并再次引入全身麻醉。出于一个原因，作者考虑了在脑干周围的显微手术操作期间意外受伤的风险，这可能是由于患者在清醒状态下的微小运动引起的。由于第二个原因，作者不知道在清醒状态下海马切除术后患者会发生什么。这个程序没有达成共识。因此，在全身麻醉下进行包括海马体在内的中间结构的切除。最后，进行颅骨成形术。图2（A）病例2中的术中皮质映射。标签1,2和3表示前语言中心（布罗卡区域）。标签4,5和6代表后语言中心（Wernicke区域）。标签BC，白色箭头代表Sylvian裂缝。标签A代表动静脉畸形瘢痕的后缘。实线黄色线代表病变切除的目标区域。（B）病例2中的术中脑电图（ECoG）。将电极1-6置于颞上回（1;前，6;后）。将电极a-d置于海马上（a;前部，d;后部）。在前海马中观察到频繁的尖峰。（C）将电极a-d置于海马体上（a;前部，d;后部）。海马电极显#;#;示双极蒙太奇。在整个海马中观察到放电后。术后，到目前为止，癫痫已经缺席了4年。患者没有表现出任何语言，运动或感觉功能的神经功能恶化。她抱怨回忆起不熟悉的亲戚或电视明星的名字有点困难。在3个月的随访中对神经认知检查进行术后检查。在WAIS-III中，VIQ为82，PIQ为92，FIQ为85.在WMS-R中，VeM为59，ViM为，GM为67.神经认知检查表明存在轻微记忆恶化，尽管保持了智力。这些并没有妨碍她的日常生活，她已经回到了全职工作。
代表案例（案例5）
患者为19岁男性，患有左顶叶癫痫。年因AVM导致左顶叶出现颅内出血，并进行了血肿清除的急诊开颅手术。三个月后，对残留的AVM进行伽玛刀放射外科手术。此后，他开始频繁发生局灶性癫痫发作。他的癫痫发作是感觉运动类型，通常从右手和手臂的刺痛和灼烧感开始，然后是肌肉收缩到强直性痉挛。癫痫发作通常延伸至面部，腿部和整个右侧，偶尔伴有全身性强直性痉挛。癫痫发作平均每天发生三次，并且不受足量抗惊厥药的控制。他于年被送往我院接受手术治疗。影像学检查显示左顶叶出现脑内出血瘢痕。FLAIR图像显示血肿腔的低强度信号，周围有高强度信号，怀疑是胶质增生变化（图3A）。该区域向前延伸至中央沟，并在下方延伸至Sylvian裂隙。FDG-PET在该区域显示出低吸收。发作间期脑电图显示C3和P3频繁出现峰值。Ictal脑电图显示癫痫发作活动始于C3和P3。功能MRI是用动词生成和图片命名的任务完成的，作者发现了左时间激活。作者无法确定前牙区域的优势侧，因为在双侧额叶区域没有观察到显著的激活。通过颈动脉内注射异丙酚也进行了Wada试验。左侧注射的物体命名得分略好于右侧，这可能意味着语言优势是右半球，但其他得分几乎相等。因此，语言优势仍不明朗。图3（A）病例5的术前MRI。FLAIR图像显示血肿腔的低强度信号，周围有高强度信号，怀疑代表胶质增生变化。该区域向前延伸至中央沟，并在下方延伸至Sylvian裂隙。（B）颅内脑电图（ECoG）和病例5中的功能映射的结果.Dodd线显示磁共振图像中的异常区域。在患者病房的ECoG记录期间，在后中央回，下顶叶小叶（边缘回）和上顶叶回中经常发现发作间期穗状突起。发作期活动始于边缘回。功能映射揭示了感觉运动区域。但是，语言映射在所涉及的领域是否定的。CS：中央沟，CG：centralgurus，边缘。G：边缘回。（C）病变切除术后病例5的术中图像。作者首先在血肿腔上的皮质中进行了颈切除术，然后是上顶叶回，边缘回和后中央回。保留在沟中的血管（箭头）。CS：中央沟，CG：centralgurus，边缘。G：边缘回。（D）术后MRI显示后中央回背部切除仅到达手部区域（箭头）。作为步骤2评估，将硬膜下电极植入左顶叶，并在住院病房中进行侵入性视频-ECoG监测1周。在后中央回，下顶叶小叶（边缘回）和上顶叶回（图3B）中经常发现发作间期穗状突起。在癫痫发作期间，发作期活动始于边缘回。还进行了具有电刺激的皮层映射，并且作者可以识别感觉运动区域。然而，语言映射在所涵盖的领域是负面的，包括边缘和角度回。在这一点上，作者认为癫痫发作区是边缘回;后中央回是一个刺激性和有症状的区域，血肿腔周围的大面积区域是刺激性区域。刺激区域在MRI上显示神经胶质增生，因此作者计划将其包括在切除目标中。然而，当时有两个问题：边缘回是否确实没有语言功能，以及后中央回是否可以安全切除。因此，作者选择了清醒手术。开颅术后，患者在停用全身麻醉剂后顺利苏醒。作者在清醒状态下进行了ECoG，并且发现了在病房中获得的类似模式，在后中央回，边缘回和顶叶顶回中频繁发作间期尖峰。进行感觉运动和语言映射，结果与在病房中获得的结果相同。因此，作者开始在预定区域进行病灶切除术，同时通过持续对话监测语言功能，并通过主动和被动运动监测感觉运动功能。作者首先在血肿腔的皮质中进行了切除术，然后是上顶叶回，边缘回和后中央回。保留在沟中的血管（图3C）。虽然当作者取出后中央回时，患者短暂地抱怨右手和手臂有刺痛感，但他没有表现出明显的神经功能恶化。他的演讲没有明显的变化。由于先天性疾病（AVM），作者认为语言占优势的区域已经转移到非典型的解剖区域.10）术后，患者抱怨右手有点感觉迟钝，但没有出现神经功能缺损。右手和手臂的深度感觉（位置感和振动感）在正常范围内。术后MRI显示背侧中央回仅在手背区切除（图3D）。他的癫痫病消失了两年半，他又回到了学校。
讨论术中ECoG在清醒状态下是否适用于癫痫手术？
作者在清醒条件下获得所有病例的术中ECoG。在五个案例中的两个案例中，ECoG的调查结果（案例2和案例5）改变了手术策略。无论是在清醒条件下进行手术还是全身麻醉，术中ECoG都可以精确定位选定皮层的刺激区。术中手术相比于慢性ECoG记录有两个优点：手术过程中电极的移动性，以及在病变切除术前后不同时间点的重复记录。另一方面，术中ECoG的缺点是无法识别癫痫发作区。在术中，只能记录发作间期癫痫发作，并且只能观察到刺激性区域。因此，术中ECoG不能完全替代术中ECoG，并且应在手术前通过非侵入性和/或侵入性研究评估癫痫发作区。关于ECoG应用的最激烈争论是刺激区切除范围与癫痫发作结果之间的相关性.4）研究结果表明，术中观察到刺激区切除范围之间的相关性存在矛盾。ECoG和癫痫结果.11-14）Wyllie等。据报道，86％的手术病例完全切除刺激性区域导致良好的癫痫发作结果，而不完全切除则为51％.11）Sugano等。对35例局灶性癫痫患者进行了划界病变检查，单独进行病变切除术的患者癫痫发作率为77％，接受病灶切除加刺激性切除术的患者为91％.13）然而，最近的研究表明，在ECoG中发现的刺激区的切除与癫痫结果之间没有相关性.14,15）关于切除后ECoG中的残余峰值是否预测癫痫发作结果没有一致性.12）解释切除后的ECoG，除了应考虑残余癫痫发作的残余尖峰，新发现的尖峰，包括由皮质隔离引起的尖峰爆发抑制模式，16）皮质的手术损伤，17）通过部分切除主要焦点激活次级焦点.17总之，并非所有残余峰值都与癫痫发生有关，并且有必要区分癫痫发生相关的尖峰，称为红色尖峰和无关sp。ikes，称为绿色尖峰.18）术中高频率振荡ECoG最近作为癫痫发生的特异性生物标志物引起了很多北京哪里治疗白癜风的北京哪里治疗白癜风的医院最好
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