病例提供者：
医院刘曾
患者基本情况邓某，51岁男性。
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现病史
年2月，患者出现头部闷胀感，头颅MRI检查示：右侧颞叶占位，考虑胶质瘤？转移瘤？
患者无头痛、无恶心呕吐及四肢乏力；无四肢抽搐。
于我院神外科就诊，行PET-CT检查示：右侧颞叶占位并糖代谢减低，考虑为良性肿瘤性病变或低度恶性肿瘤性病变。
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既往史
高血压10年，现口服硝苯地平缓释片，血压控制可。右上肢骨折切开复位内固定术史。3
入院检查
KPS80分，右侧颞顶部可见长约15cm手术疤痕，浅表淋巴结未及肿大，心肺腹查体无殊。
2月25日查MRI示右侧颞叶占位，右侧颞叶占位，考虑胶质瘤？转移瘤？
3月13日查头部MRS示右侧颞叶占位，考虑为肉芽肿性病变可能性大,或肿瘤性病变。
4手术记录
3月21日，于湖北省医院全麻下行右侧颞叶胶质瘤切除术。术中可见：切开右侧颞叶皮层，皮层下约5cm见灰红色鱼肉状肿瘤，质地软，血供一般。大小约3*2*2cm，完整切除肿瘤。肿瘤内侧已到外侧裂，在该部分肿瘤前方见另一块肿瘤，切除该部分肿瘤。
术后病理：（右颞叶）间变性少突胶质细胞瘤（WHOIII级）。分子病理学检测：MGMT启动子区甲基化阴性，IDH野生型，1p/19q无联合性缺失，TETR、ATRX、BRAF、EGFR无突变，PIK3CA野生型。
术后辅助检查：3月23日，头颅MRI示原右侧颞叶多发肿瘤切除术后改变，右颞叶深部团状影，为肿瘤性病变。
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第一次术后复发
年3月27日，患者出现头痛加重，间断性发热（Tmax37.8℃）。查头颅CT显示中线移位明显，脑水肿较重。4月4日，急诊在全麻下行右侧颞部脓肿清除+去骨片减压术。术后切口粘液及脑脊液培养示粘质沙雷菌，予万古霉素联合头孢唑肟抗感染治疗。术后病理：高级别胶质瘤。结合基因检测，符合胶质母细胞瘤，IDH野生型,WHOIV级。免疫组化:GFAP(+),p53(野生型),CD34(-),OLIG-2(+),S(+),CK(-),Ki-%。
根据症状、体征、影像学检查及病理组织学检查明确诊断：
右颞叶高级别胶质瘤切除术后（WHOⅣ级）
术后切口及颅内感染
去骨瓣减压术后
高血压1级高危组
慢性胰腺炎
右上肢骨折切开复位内固定术后
4月8日，口服替莫唑胺胶囊mg，患者服药后恶心呕吐症状较重，2日后停药。
5月15日，复查头部MRI增强示：原右侧颞叶少突胶质细胞瘤切除术改变，局部复发可能。
年6月11日至年7月19日：TMZ同步放化疗。
放疗靶区剂量：PGTV60Gy/2Gy/30F,PTV54Gy/1.8Gy/30F。
同步化疗：替莫唑胺胶囊mg、mg隔日交替。
达到延缓中位复发时间、延长中位生存期的目的。
6同步放化疗后复查
8月13日，头部MRI示右侧颞叶多发结节，较前体积增大，考虑胶质瘤术后复发。
9月15日，医院行PET/CT示：右侧颞叶见大片低密度影，右颞内下后见稍高密度影，不除外复发可能。
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第二次复发的治疗
年9月23日，医院行神经导航下右侧前额叶切除术。术后病检示：（颞叶肿瘤，海马杏仁核肿瘤）脑组织一侧可见增生的胶质细胞及血管，不除外胶质瘤残余。免疫组化：颞叶肿瘤Sny(-)、GFAP(+)、CD34(-)、oligo-2(+)、Ki-67(2%)、NeuN(-)、P53(-)、IDH(-)、ATRX(+)；海马杏仁核肿瘤CD34(-)、oligo-2(+)、GFAP(+)、Ki-67(1%)、P53(-)、S-(-)、Sny(+)、IDH(-)、ATRX(+)。
10月22日，术后复查头颅MRI增强示：右侧颞叶少突胶质细胞瘤切除术改变。
医院放疗同步口服替莫唑胺恶心呕吐症状较重，我们考虑患者消化道反应可能对患者的药物剂量及吸收造成一定的影响，在和患者及家属充分沟通后，同意选择静脉注射替莫唑胺针剂。
月10月23日至年1月16日（5期5/28）：替莫唑胺针剂mg、mg交替使用共计5天，共5周期。
年2月17日患者因“背部疼痛、抽搐发作1天”入院。
年2月18日头部及腰椎MRI增强示：
右侧颞叶少突胶质细胞瘤切除术后改变，右颞叶残腔较前稍增大；结合临床注意复查。
胸7椎体新鲜压缩性骨折，胸5椎体骨髓水肿。
年3月5日至年4月1日改为密集化疗方案（1期7/7）：替莫唑胺针剂mg、mg交替使用7天，停7天。再次交替使用7天，休息一周。28天为一周期。
患者年3月31日来我院自诉头晕双下肢乏力较前好转。
化疗中复查：-04-04复查头部MRI增强示：右侧颞叶少突胶质细胞瘤切除术后改变（胼胝体、右侧侧脑室周围多发结节灶，多考虑肿瘤复发）。
-04-04至-05-03患者继续密集方案化疗1周期。
化疗后复查：-05-08头部MRI增强示：右侧颞叶少突胶质细胞瘤切除术后改变：复发肿瘤范围较前稍增大，强化程度部分较前减弱。
完整治疗经过
治疗体会替莫唑胺是胶质瘤化疗的一线药物，替莫唑胺口服制剂的恶心呕吐等不良反应会不同程度影响药物的吸收，而且临床无吞咽能力和胃肠敏感的患者也不能受益，给患者带来了极大的痛苦和经济负担。
绝大多数高级别胶质瘤患者初次治疗后都会复发，根据《脑胶质瘤诊疗规范（年版）》推荐，对于复发脑胶质瘤患者的治疗，替莫唑胺化疗为可选治疗方案之一，能够延长部分患者的PFS和OS。
对于因肿瘤进展使颅内压增加的患者以及儿科患者，特别是年龄较小不太配合的患者，注射用替莫唑胺为这些患者提供了有用的用药方式选择，且该用药方式有良好的耐受性和安全性。替莫唑胺针剂与口服给药生物等效，注射给药的方式为患者提供了灵活方便的用药方式选择。
病例点评werewrwe
华中医院胡广原教授
头颈肿瘤科主任，主任医生，教授，博士生导师
湖北省抗癌协会理事
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会放疗学组委员
湖北省抗癌协会肿瘤营养与代谢专委会副主任委员
武汉市医学会放射肿瘤专业委员会常务委员
湖北省抗癌协会鼻咽癌专业委员会常务委员
中南六省胶质瘤联盟常务委员
中国医师协会放射外科专委会常务委员
中国医药教育协会肿瘤疑难诊断与治疗学专委会常务委员
湖北省抗癌协会肺癌专业委员会委员
werewrwe
病例资料很完整，诊治过程记录的很详细。患者为51岁男性，以“头部闷胀感”起病，PET-CT以及MRI提示：右侧颞叶占位性病变。手术仅行了肿瘤部分切除，术后病理提示：间变性少突胶质细胞瘤（WHOIII级）。经病理会诊提示：胶质母细胞瘤，WHOIV级。MGMT启动子甲基化、IDH、1p/19q联合缺失、TERT等基因检测均显示无突变。诊断明确，基因状态为野生型，预后不佳。
患者治疗很及时，术后出现感染后行抗感染治疗，以及随后的脓肿清除术。放疗剂量适当，替莫唑胺使用符合适应证。由于患者不耐受口服替莫唑胺，有恶心呕吐等消化道症状，换用注射用替莫唑胺针剂，患者耐受性好。由于患者病情进展，使用了剂量密集方案，取得了一定的临床效果。
脑胶质瘤是常见的中枢神经系统恶性肿瘤，目前的主要治疗手段仍以手术治疗为主，其中高级别胶质瘤复发率高，生存时间短，预后不佳。近年来，肿瘤领域内靶向药物和免疫药物的研究正开展得如火如荼，但在脑胶质瘤的治疗药物方面，在新药、新剂型和新的治疗手段研发应用上，目前仍然存在瓶颈。年，国内首款注射用替莫唑胺产品——艾尼妥?获批上市，丰富了中国患者接受替莫唑胺治疗的途径和选择。替莫唑胺在国内外权威指南中均被归类为中度致吐抗肿瘤药物，在不服用止吐药的情况下，致吐率在30%以上。在临床上，一般会先服用止吐药物，再服用替莫唑胺。服用止吐药虽能降低呕吐比例，但仍存在部分患者在服药后不久发生呕吐的情况。替莫唑胺对胃肠道有较强的刺激作用，所以对于胃肠道功能有问题、消化不好、存在吸收障碍或对口服胶囊反应较大的患者，口服用药存在一定局限性。注射制剂替莫唑胺避免了肠道吸收这一中间环节，直接进入血液循环，是一个比较理想的治疗药物。这个病例就很好地说明了这一点，值得临床应用时重视。
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