胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤,肿瘤位于皮质下，成浸润性生长，常侵犯几个脑叶，并侵犯深部结构;发生部位以额叶最多见,其他依次为颞叶/顶叶，少数可见于枕叶/丘脑和基底节等。胶质母细胞瘤最有效的治疗方案是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。
（1）手术
主张保留患者神经功能状态下安全、最大范围地切除肿瘤。
（2）同步放化疗及辅助化疗
推荐术后尽早开始(术后2-4周)脑局部外照射放疗(三维适型放疗3D-CRT，或调强放疗IMRT、IGRT)——肿瘤局部照射标准剂量为60Gy(2Gy/次/天，每周5次周一～五，共6周时间)。GTV为术后MRIT1增强图像显示的残留肿瘤和(或)术腔。CTV1为GTV外扩2cm，剂量46～50Gy。CTV2为GTV外扩1cm，剂量10～14Gy。对于GBM，强烈推荐替莫唑胺(TMZ)同步放化疗，并随后行6-12个疗程的TMZ辅助化疗(参见胶质母细胞瘤化疗)。对于新发胶母，不推荐病人应用立体定向放射治疗(如r-刀、x-刀、射波刀等)，亦不推荐应用间质内放疗。
（3）GBM的化疗方案
放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ75mg/m2，1/日，疗程42天。放疗结束后4周，开始TMZ辅助化疗，mg/m2，1/日，连续用药5天，休息23天(28天为一个周期)，若耐受良好，从第二个周期以后替莫唑胺剂量可增至mg/m2，推荐TMZ辅助化疗至少6个周期。(以上为标准的STUPP方案)。推荐患者采用长周期替莫唑胺辅助化疗(12个周期及以上)。因为临床资料显示更长周期的化疗有益于提高患者的生存时间。
根据分子病理：内源性MGMT甲基化水平、异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变情况及染色体1p/19q杂合性缺失情况，以及患者经济、医保等实际情况，亦可选择其他化疗方案：如
AVM
ACNU(尼莫司汀)90mg/m2，D1，VM-mg/m2，D1-3，28～35天1周期，4~6个周期。
PCV方案
胶质母细胞瘤者如何随访?
在同步放化疗结束后6周应随访1次，以后每3个月随访1次，持续2年，再以后随访间隔可适当延长。还应该根据肿瘤的组织病理学、切除程度和肿瘤残余情况、有否新症状出现、是否参加了临床试验、患者的依从性和健康状态来个体化决定随访间隔。随访时患者应行磁共振增强扫描，必要时行MRS或灌注显像及其他功能显像技术，有助于鉴别假性进展。并结合患者中枢神经系统查体情况。
关于替莫唑胺服用的小tip
①通常选择空腹时服用，避免呕吐误吸，也有更好的生物利用度!
如：上午11：00;或下午16：00;或晚上20：00任选一个时间点即可。
②服用前30分钟可服用止吐药(昂丹司琼、格拉司琼、恩丹西酮等)，如果服药后出现呕吐，当天不能服用第2剂。
③替莫唑胺(泰道或蒂清)不能打开或咀嚼，应用一杯水整粒吞服。如果胶囊有破损，应避免皮肤或粘膜与胶囊内粉状内容物接触。
对于昏迷或不能进食的患者，亦有研究在观察：能否打开胶囊，通过胃管注入给药!目前尚无明确结论。从我中心的临床应用实践看，泰道的安全性尚可(暂无循证医学证据支持)。
复发是胶质瘤的一大主要特性，既是胶质瘤患者忧虑的原因，也是几十年来一直困扰医生的主要难题。无论是扩大手术切除范围，还是术后辅助放疗和化疗，其主要目的就是为了减少肿瘤细胞的残留，以延长肿瘤复发的时间。随着近些年来国际上所进行的大量临床多中心随机对照研究，人们对过去所认为的脑胶质瘤复发又有了新的认识。在6年第二届国际脑胶质瘤学术大会上，有的学者提出了脑胶质瘤治疗后假性进展（pseudopregression）的概念。当我听完这一报告时，大有茅塞顿开、豁然开朗的感觉，帮助我解决了几年来一直困扰我的一个难题，那就是如何来鉴别胶质瘤是真复发还是假性进展。通过总结自己多年来治疗成功的病例和最新的国际研究进展，本人于年6月在中华神经外科杂志上发表了一篇题为“脑肿瘤放疗后假性进展的诊断及治疗”的科研论文，现将其中的部分内容奉献给大家，期望能够对胶质瘤复发和假性进展的鉴别诊断提供参考，同时也想为诸多被误诊为胶质瘤复发的患者燃起新的希望。
1、假性进展的临床表现：出现肿瘤假性进展的临床表现与肿瘤复发非常相似，不仅早期出现头痛等高颅压症状，随之也会出现神经缺失症状，如肢体无力，甚至偏瘫和失语等。在MRI上显示大片的长T1和长T2异常信号灶，内有不规则的gadolinium强化灶，占位效应明显。从脑胶质瘤手术后复发的临床特点上分析，肿瘤假性进展出现症状的时间往往更短，有的患者在放疗末期就已经出现头痛等高颅压症状。2、影像学诊断：对脑肿瘤患者放疗后的追踪随访过程中，MR的增强扫描一直是评价治疗效果和肿瘤进展的主要影像学标准—“Macdonald标准”。但是，随着人们对MRI增强扫描影像的认识和大量临床病例的观察，发现gadolinium增强影像只是反映了血脑屏障的完整性，而不是直接反映肿瘤的生长情况，因此，任何能够影响血脑屏障完整性的因素都能够改变MRI上gadolinium增强的影像。放疗能够破坏血脑屏障，所引起的放射性脑坏死就能够在MR上表现为异常增强影像。此外，人们已经认识到放射治疗还能够引起延迟反应，特别是在使用局部大剂量放疗技术，如立体定向放射治疗和间质内放疗。这种延迟反应也是放射性坏死，可以在治疗后的数月到数年出现。对于放化疗同步进行的，这种近似的影像学变化可出现的更快，在放疗后可以立即出现。MRI：有的学者认为gadolinium增强的MRI如果显示多病灶和胼胝体受侵往往提示肿瘤进展，而出现瑞士奶酪样表现（Swisscheese-like）则可能提示是肿瘤假性进展，但是单凭这些所谓的特征表现还不能够完全区别肿瘤的复发和假性进展。MRS：由于能够显示兴趣区组织的化学代谢情况，理论上讲能够区别肿瘤复发和组织坏死，临床实际工作中也证实了其具有一定的有效性，但是由于大量的技术要求限制了MRS的广泛使用。PET：目前应用18F-FDG标记的PET影像已经被推荐为鉴别肿瘤真性进展和假性进展的重要方法。近些年又出现了11C-methionine和18F-FLT等示踪剂，能够从氨基酸和核酸代谢方面来提示高级别胶质瘤的复发，但是这些示踪剂的准确性和特异性方面还存在着不足。目前国际上还没有制定出胶质瘤放疗后假性进展的诊断标准，这就给准确地鉴别肿瘤的复发和假性进展带来了极大困难，在临床实际工作中，两者的鉴别还主要依靠医生的个人经验和对相关知识的了解。我个人的以下几点体会或许对胶质瘤复发和假性进展的鉴别诊断有所帮助。详细询问患者接受放化疗的病史，确定有无放疗剂量超量的情况存在，不恰当的放疗引起肿瘤假性进展的可能性大；放化疗后出现高颅压等临床症状较早者，如放疗后半年内就出现高颅压症状，则肿瘤假性进展的可能性较大；MR检查显示大片脑水肿者，则提示可能有放射性脑水肿的存在；进行MRS和PET扫描，提示病灶呈低代谢的，则有助于假性进展的诊断；对可疑肿瘤假性进展者，可先进行皮质类固醇激素的试验性治疗，如果有效，则肿瘤假性进展的可能性大，应该进一步观察；对于占位效应明显，激素治疗效果不明显者，如果手术相对比较安全，可以考虑手术切除病灶，最后依靠组织病理来确定诊断，目前组织病理学诊断仍然是金标准。
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颜强主任
文章来源：肿瘤好医生作者：温居一
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