這個保險索償投訴局的宗旨是：為保險公司與保單持有人或其受益人之間的索償糾紛，提供獨立和公正的判決。投訴委員會的裁決對投訴局會員具約束力，會員並沒有上訴權。然而，如果投訴委員會最終裁定投訴不成立，贊同保險公司拒絕賠償的決定，投訴人仍然有權訴諸法律途徑，投訴委員會的裁決是不會影響其法律權益的。該局的會員包括了所有的保險公司，其會費保證了所有的投訴處理對保單持有人都是免費進行的。
目前的委員會成員中，包括來自非保險業的大律師、消費者委員會以及香港會計師公會，從而能夠保證足夠的中立性和提供充分的法律建議。所以大家放心，沒有所謂的「烏合之眾」。
在今年的年報中，總共結案了全香港各家保險公司個投訴，其中一半是與住院保險有關，另外個大頭就是旅遊保險，其次是重疾。理由也很簡單，因為這些保險是最常見熱賣的，特別是住院保險，從小額到巨額的賠償都有，內容也會很複雜，因此投訴的案例多，也完全能夠理解。
而在審理的結果中，發現絕大部分的投訴最終都是投保人敗訴的。其中，絕大部分的原因是表面證據不成立，通俗點說，投訴人知道自己理虧，但還想再來試試投訴看看......但也有不少案件通過這個保險索償投訴局的中立調解，也最終雙方和解。
那麼到底是什麼原因沒有賠到錢呢？是不是保險公司真的使壞，不讓人家得到應有的賠償呢？吉力帶大家看三個在今年年報中列出的典型案例。
案例一：重疾保險中良性腦腫瘤的定義帶來的爭議
投訴人因為月經失調大約1年，於是去看病，結果顯示診斷可能是腦膜瘤、左三叉神經病變或腦垂體腺瘤。投訴人接受了電腦刀放射手術切除腫瘤後，然後用「良性腦腫瘤」這個賠償事項向保險公司申請重疾賠償。但根據臨床最終報告，投訴人患有的是腦垂體腺瘤，因此保險公司拒賠，原因是良性腦腫瘤定義中，並不包含腦垂體腺瘤。
投訴委員會調查後，確認在保單條款中關於良性腦腫瘤的保障中，把腦垂體腺瘤作為排除事項，而醫生臨床診斷也確實為此項疾病，因此保險公司拒絕賠償的理由是合理的。
點評：我們買了保險後通常並不會詳細查看保單每一項疾病的定義，而且看了也白看，根本看不懂嘛！而這份保單裏面寫的疾病定義應該是交給醫生來看的。如果萬一真的發生嚴重情況，記得把保單給醫生過目，看看確診的疾病是否符合重疾的賠償條件，如果醫生確認符合，那麼重疾賠償就沒有問題了。但若連醫生看完都說沒有達到賠償條件，那麼保險公司肯定是不賠的啦。記得，保單要保存好，將來是給醫生去看的！
案例二：住院保險沒有賠償癌症監控的費用
投訴人三年前患膀胱癌後治療康復，這次入住醫院接受CTPET檢查，結果正常，於是第二天就出院了。把單據交給保險公司，然後竟然拒賠！保險公司的理由是：這個檢查可以在門診內進行無需住院，並且這次住院的目的是檢測或監控殘餘腫瘤是否複發，而非醫療需要，不在住院保障範圍內。
投訴委員會在了解此次檢查的目的，確實發現並無任何治療，也可以在門診內進行，因此不支持住院賠償。
點評：住院保險的賠償條件是有合理的醫療需求住院，在賠償申請表上也會要求醫生說明為何此次治療無法在門診內進行——因為門診內治療的費用要遠低於住院。為了鼓勵醫生盡量讓病人在門診內治療，有些可以在門診內進行的手術也已經在住院保險內賠償了，比如白內障手術等等。
但在這個癌症檢測的檢查，確實不屬於住院保障的範圍。若真的想包，則要通過另外一款專門癌症的治療保障計划了。所以切記，並非買了一份高端住院計劃就可以什麼都包。真的發生嚴重疾病，有些金額還是需要其他的醫療保障或者重疾保險賠償來彌補必須由自己支付的金額。
案例三：住院治療的金額過於誇張，保險公司無法全數賠償
投訴人患上了乳腺癌，三次入院分別接受不同的手術，她持有的醫療保險在住院服務、癌症治療方面都可以獲得全額賠償，並且每年的賠償上限是10萬美金，醫生看到這個病人有這樣的保險，於是狠狠地收費，手術的費用比較誇張。在出院後，投訴人就向保險公司申請賠償。保險公司的確全數賠償了她第一次手術的費用，但在第二和第三次手術的金額賠償時，則引用了「合理及慣常收費條款」，沒有做出限額內的全數賠償。於是來投訴。
投訴委員會對所有的醫療過程進行調查，發現在第二次和第三次手術之前，她的醫生都把臨時報價單提前發給了保險公司，保險公司在初步審查後通知受保人和她的保險代理人，這個報價明顯超過了正常在私家醫院私家病房進行該種手術的慣常價格，但不知為何這個受保人沒有和保險公司溝通，而讓這個醫生按照該誇張的報價進行手術。最終保險公司對第二和第三次手術各賠償18萬港幣，已經比正常合理價格超過了50%，但依然沒有全數賠償完實際費用。投訴委員會認為，保險公司是賠償合理的。
點評：這個投訴人明顯是被這個主診醫生給坑了。由於現在高賠償限額的住院保險越來越多，而香港的私家醫院醫生收費也是有自主權，因此就造成了有些收費過於誇張。高賠償上限的高端醫療保險的保單合約里清晰地說明了「合理及慣常收費」這個條款，即使有時候超過一些也能夠酌情理解，但是明顯誇張的收費，別真以為保險公司是傻子啊。
但買了高端醫療的客戶也不用擔心，如果真的在治療期間用比較昂貴的藥物和醫療器械，只要依然是從醫學角度是必須的、藥物價格也是市場價，哪怕再昂貴，只要在賠償範圍內，依然能夠得到賠償。畢竟買了高端醫療保險的客戶就是希望安心地得到最好的治療方案。而一般在發生嚴重疾病，需要做手術之前，都可以向保險公司先進行申報，有些醫院可以申請保險公司和醫院直接付款，這樣一定程度上能夠讓保險公司先進行價格審核，一旦出現非合理非慣常的情況時，保險公司也一定會及時通知客戶和代理人，這時投保人就務必要留意該醫生的收費是否合理了！
綜上，可以看到保險公司拒賠的理由其實是非常充分的，很多的拒賠其實本身是客戶誤解保單或者作為服務保單的代理人並沒有能夠很好地提醒客戶避免遭到拒賠的可能性。這也是為何保險本身並不是單純地購買一份保單，而是需要後續很好地跟進服務，特別是在賠償過程中。另外，保險公司絕對不是慈善機構，雖然在很多情況都會做出酌情的處理，但是在商業社會中，依然是一切按照合約辦事，該賠的絕不含糊，但不符合賠償條件的，保險公司也不會損害股東和其他投保人的利益進行胡亂賠償。每個個案都有獨立性,前後需要溝通清楚,,所以買保險最放心的，就是找到適合的、專業的保險團隊進行諮詢，比如美美的團隊啦！
希望這篇充滿了拒賠的文章，能夠讓你更加清楚地了解保險的運作以及香港保險的規範性，當然還有美美的專業性！如果你想了解更多關於住院保險事宜，歡迎北京白癜风哪家医院最专业北京医院看白癜风多少钱
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