对于成人髓母细胞瘤患者手术切除联合放化疗后17年内先后出现发作性言语障碍、视力障碍以及步态异常等表现如何定位定性诊断？其背后的发病机制和病因有哪些？近日Neurology杂志报道的一个病例给我们展示了很好的总结。下面一起学习一下国外同行的临床推理过程吧。
翻译：倒影无痕
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病史简介患者为58岁男性，因“短暂性言语障碍、视力模糊和右臂沉重”就诊。
患者既往因头痛行头颅MRI检查显示右侧小脑占位病变，诊断为髓母细胞瘤（图1A）。肿瘤切除后接受联合顺铂、氨磷汀和颅脑放射治疗（全脑全脊髓3,cGy；后颅窝推量照射1,cGy，每个部位cGy）。每年多次头颅MRI随访未显示复发。
图1最初肿瘤组织病理检查结果。苏木精和伊红（H＆E）染色显示肿瘤细胞呈小叶/簇状排列，侵入小脑实质和蛛网膜下腔。肿瘤细胞显示核挤压、高有丝分裂活性和可见细胞凋亡。
诊断6年后，头颅MRI显示无症状的局部复发。患者接受了立体定向放射外科手术（图2）及三胺硫磷、卡莫司汀和依托泊苷大剂量化疗，然后进行自体干细胞移植。
图2伽玛刀立体定向放射外科治疗计划影像。
诊断8年后，患者出现2次左侧同向性偏盲发作。头颅影像显示右侧小脑强化病灶增加（图3B.a和B.c）。患者接受了再次切除术，病理检查提示放射性坏死（图3B.a）。
图3诊断后8年切除组织病理检查结果和头颅MRI表现。B.a：H＆E染色显示血管壁明显增厚和透明化，提示放射效应；在坏死的背景下可见颗粒细胞和浦肯野细胞丢失。B.b：头颅MRIT1增强显示小脑上部强化病灶。B.c：头颅MRIFLAIR序列显示高信号病灶从右侧小脑半球延伸至蚓部和右枕叶。
诊断12年后，患者开始出现语言问题：发作性言语终止，持续数分钟；然后是持续30分钟的自言自语。在接下来的3年里，患者还出现构音障碍、平衡障碍以及协调性和步态问题。连续头颅MRI显示右侧小脑强化病灶无明显改变，考虑为残余的放射性坏死。诊断17年后，患者出现发作性言语困难和理解障碍，每次持续2小时；右臂沉重和视力模糊。患者为此住院，当时的神经系统检查显示除言语流畅性轻度受损外余均正常。
思考：定位诊断如何？
定位诊断患者的言语障碍可能是运动和感觉性失语，也可能是构音障碍。语言需要整合来自包括额叶、颞叶、小脑和丘脑在内的几个区域的信号。运动性失语通常定位于下额叶，而感觉性失语定位于后上颞叶。语言通常是左侧主导，但对于左利手（如本患者）患者，大约有25%为右侧主导[1]。小脑涉及多个语言功能，包括运动协调和语法。
小脑病变可能导致共济失调性构音障碍、言语失用以及不流畅，不常见的症状包括命名困难、语法和理解障碍。小脑病变也可能因为对侧额叶失联络而引起失语[2]。
右臂沉重为非特异性症状，可能提示无力、麻木或不协调。语言和手臂症状的定位可能是左侧额叶（对侧无力）或右侧小脑（同侧协调）。
最后，偶发性左侧同向性偏盲定位于右侧视交叉后任何部位，包括枕叶。视力模糊表明可能存在眼眶受累或颅内压增高（ICP），尽管ICP更常引起复视和外周视野缺损。
思考：伴脑肿瘤患者出现短暂性神经功能缺损的病因有哪些？
定性诊断癫痫发作
肿瘤可通过多个机制诱发癫痫发作，包括占位效应、水肿、出血、缺血、脑积水以及诱导神经元过度兴奋的肿瘤微环境的改变。原发性脑恶性肿瘤比转移瘤的癫痫发作风险更高。髓母细胞瘤的癫痫发作频率低于胶质瘤，可能与后颅窝癫痫发作较少有关[3]。然而，最近的一项研究报道，8%的髓母细胞瘤患儿会出现癫痫发作[3]。心因性/非癫痫发作也可能出现局灶性特征。
脑血管疾病
癌症的高凝状态增加了TIA和卒中的风险，同时也增加静脉窦血栓形成和由此引起的静脉梗塞的风险。实体瘤还可通过对颅内血管的机械压迫引起局部缺血。放射治疗（RT）可引起血管纤维化和狭窄[4]。
ICP高原波
ICP高原波由NilsLundberg在年首次描述，是ICP的短暂病理性增加，可表现为头痛、视力模糊、意识模糊、偏瘫、失语和其他局灶性神经功能缺损症状。发作时间通常持续2-30分钟，可因体位变化或有害刺激触发。高原波可由各种影响脑脊液吸收的神经系统疾病引起，包括创伤性脑损伤、卒中、肿瘤和软脑膜疾病[5]。
放疗后卒中样偏头痛发作
放疗后卒中样偏头痛发作（SMART）综合征很少见，放射后数年影响患者。患者出现局灶性神经功能缺损伴或不伴头痛，MRI上表现为皮层增强，上述病灶在皮质类固醇治疗的几周内消退。病理生理学可能涉及皮层代谢障碍和血管通透性变化[4,6]。复杂性偏头痛和先兆偏头痛也可能产生短暂的局灶性神经系统症状。
思考：哪些机制诱发该患者的短暂性发作，应该进行哪些检查？
病因分析短暂性神经功能缺损的肿瘤学病因。
肿瘤复发
在一项成人髓母细胞瘤的回顾性研究中，例患者中有74例（31.1%）复发，其中三分之一位于后颅窝，其余位于幕上、脊柱内或CNS外[7]。复发时间在儿童为前2年，而成人在诊断后2-7年[7]。复发可通过占位效应诱发局灶性功能缺陷、癫痫发作、水肿或梗塞。髓母细胞瘤很少发生肿瘤内出血。
软脑膜转移瘤
髓母细胞瘤常见软脑膜扩散，其他原发性和继发性脑恶性肿瘤也可见不同程度的软脑膜扩散。软脑膜转移（LM）可引起颅神经病变、局灶性功能障碍和癫痫发作。LM还可以阻塞软脑膜静脉和动脉，易发生ICP高原波和组织缺血[4]。即使利用增强扫描，LM也可能未在MRI上显示。因此，当怀疑LM时，应进行腰椎穿刺，行细胞学检测和压力检查以及常规生化和细胞计数。
放射诱发的脑病理学
RT可以多种方式影响脑血管系统，如血管壁纤维化、管腔狭窄和由此引起的缺血。长期并发症包括放射性坏死（如本患者）[8]、继发性恶性肿瘤如新发脑癌和血管畸形。海绵状血管畸形可通过占位效应、水肿和出血引起局灶性功能障碍和癫痫发作。癫痫发作是海绵状血管畸形最常见的症状[6]。
进一步检查及分析评估
该患者住院期间症状没有复发。脑电图显示双颞叶减慢，但没有癫痫样放电。头颅MRI显示右侧小脑强化病灶、微出血和FLAIR高信号从小脑半球延伸到蚓部、右颞叶和枕叶。脊柱MRI显示T7平面脊髓表面细微的增强，可能提示软脊膜病变。磁共振（MR）血管造影未见明显异常。MR波谱由于伪影临床意义未能确定。
术前2周的MR灌注成像显示血流量增加，但手术当天MR灌注成像则未见血流量增加。大脑18FFDGPET显示右侧小脑代谢下降（图4C.b）。腰椎穿刺显示开放压16.5cm水柱、无白细胞、蛋白60、葡萄糖67（血糖92）和细胞学阴性。
图4诊断17年后切除的海绵状血管畸形的病理检查结果和头颅MRI表现。C.a：三色染色显示在出血性坏死脑组织的背景下，与海绵状畸形一致的大的扩张血管。C.b：18F-FDGPET成像显示右侧小脑的代谢减退。C.c：MRIT1增强显示小脑上部强化病灶并延伸至右侧枕叶。C.d：头颅MRIFLAIR序列显示海绵状血管畸形呈爆米花外观，FLAIR高信号从右侧小脑半球延伸到蚓部和右枕叶以及右侧颞叶（未显示）。
病程
患者接受了病灶切除术，病理学提示海绵状血管畸形（图4C.a）。病灶切除后症状得到缓解。术后9个月患者出现了短暂的左侧同向性暗点，并伴有左臂和口腔麻木。仍有短暂性发作性胡言乱语、右手麻木和刺痛。头颅MRI未见明显病灶变化。因此，上述症状考虑为RT血管病变导致的复发性癫痫发作或短暂性缺血发作。
讨论58岁男性患者伴右侧小脑髓母细胞瘤复发史，出现短暂性失语、右臂沉重以及视力模糊，最终诊断为右侧小脑海绵状血管畸形。其海绵状血管畸形可能为既往高剂量辐射所引起。自发性和RT诱发的海绵状血管瘤均可引起癫痫发作。海绵状血管瘤切除后症状得以改善进一步支持该病变。
成人髓母细胞瘤的治疗包括手术、放疗和化疗[7]，尽管治疗手段在不断发展[9]。
放射会对脑血管系统产生急性和慢性影响。虽然在治疗后数天会发生血管源性水肿，但长期影响可能在数月至数年之后才会出现。除慢性血管纤维化外，辐射还可诱导内皮病变和异常的血管内皮生长因子信号从而引发血管畸形[6]。儿童中，髓母细胞是与RT诱导的血管畸形关系最密切的脑肿瘤[6]。头颅MRIT2/FLAIR上可出现爆米花样外观。虽然功能模式（MR波谱、MR灌注及PET）可能有助于区分肿瘤复发与放射性坏死[8]，但功能成像在诊断海绵状血管瘤中的作用尚未见充分描述。
RT相关的海绵状畸形虽然在儿童中更常见，但在成人接受大剂量RT（3,cGy）治疗后也有报道，如该患者所见[6,10]。在一个病例系列中，50%的成年患者无症状，其余患者出现头痛（19%）、癫痫发作（19%）、出血（13%）和局灶性缺陷（13%）[10]。病灶可临床上进行随访，但手术通常是诊断性或治疗性目的。
参考文献：
[1]KnechtS,Dr¨agerB,DeppeM,etal.Handednessandhemisphericlanguagedominanceinhealthyhumans.Brain2;:–.
[2]MarienP,BeatonA.Theenigmaticlinguisticcerebellum:clinicalrelevanceandunansweredquestionsonnonmotorspeechandlanguagedeficitsincerebellardisorders.CerebellAtaxias;1:12.
[3]UllrichNJ,PomeroySL,KapurK,ManleyPE,GoumnerovaLC,LoddenkemperT.Incidence,riskfactors,andlongitudinalout白癜风治疗过程北京看白癜风哪里医院比较好
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