卢兵1，陶存山2，吴晓云1（通讯作者*）
（1.镇江市高等专科学校，江苏镇江；2.医院，江苏扬州）
摘要：目的探讨神经电生理监测在桥小脑角肿瘤切除术中的意义。方法选择年1月至年1月入院的CPA肿瘤患者，因年购入电生理监测，故选择使用电生理检测前的60名CPA肿瘤患者（未监测组），以及使用电生理监测后的60名患者（监测组），观察两组术后肿瘤切除情况、面神经H-B分级及功能保留情况。结果监测组的肿瘤全切54例（全切率90%），未监测组全切45例（全切率75%）；监测组面神经功能H-B分级I-III级56例（保留率93.3%），未监测组面神经功能H-B分级I-III级46例（保留率76.7%）；肿瘤大小不影响术中面神经功能的保留。结论在桥脑小脑角肿瘤的术中采用术中电生理监测能更好地保护脑干功能以及相关颅神经功能，并有助于提高肿瘤的全切率。
关键词：神经电生理学；诱发电位；肌电图；桥小脑角中图分类号：R.8
文献标识码：A DOI:10./j.cnki.-..46.
引言
桥小脑角（cerebellopontine，CPA）是指脑桥、延髓与其背方小脑的相交区域，位于该区域的肿瘤统称为CPA肿瘤。CPA的肿瘤因其位置较深，且邻近脑干和多条颅神经，导致手术易损伤面神经、三叉神经、后组颅神经及脑干等重要组织结构，尤其以面神经的损伤发生率最高[1]。在切除肿瘤基础上完整保留神经功能是医生和患者最关心的问题。神经电生理监测技术的应用，能够使相应神经的解剖和功能保留率大为提高，已成为听神经瘤手术中不可或缺的技术手段之一[2]。本文对年1月至年1月入院的例CPA肿瘤患者进行术中电生理监测，其研究结果现报道如下。1资料与方法
1.1临床资料
入组标准：经CT以及MRI检查后，诊断为CPA肿瘤；首次接受手术治疗；术前面神经功能H-B（House-Brackman）分级≤Ⅴ级；CPA区肿瘤为单侧，肿瘤未侵犯到对侧且对侧无病态神经体征；监测组和未监测组术后病理诊断分别为听神经鞘瘤（46例），脑膜瘤（8例），三叉神经鞘瘤（6例）。监测组和未监测组患者术前按H-B面神经功能分级：Ⅰ~Ⅲ45例，Ⅳ级13例、Ⅴ级2例。本组患者均行枕下乙状窦后入路桥小脑角区肿瘤切除显微手术。
1.2手术方法
所有患者均采用静吸复合麻醉然后行经枕下乙状窦后入路显微肿瘤切除术且麻醉维持时不用肌松药[3]。当手术过程中肿瘤以及面神经暴露后，需先用探针探查面神经的走形，然后联合面神经电生理监测切除肿瘤，值得注意的是手术过程中以生理盐水脑棉片保护脑组织[4]。
1.3监测方法
神经电生理监测均使用美国NicoletEndeavorCR多导电生理监测仪及MedtronicNim-3面神经监测仪。采用针状电击，在CPA区肿瘤切除手术中主要对患者面神经进行自由描记肌电图持续监测和术中间断电刺激面神经诱发肌电监测。针型记录电极分别刺入患侧眼轮匝肌、口轮匝肌、咬肌和斜方肌，接地电极置于同侧肩部，正负电极针间距5mm，使用绝缘贴膜固定电极（见图1）。观察并记录肌电图，进行实时监测。面神经刺激电极及参数设置：刺激电流0.1~2mA，频率1Hz，波宽0.2ms，滤波范围为10~Hz。术中根据监测情况及时定位及保护面神经，并确定面神经的位置。
1.4术后神经功能评估方法
术后面神经功能评价参照House‐Brackman（H‐B）面神经功能分级标准。
1.5统计学分析方法
全部资料收集后，将两组随机分为监测组和未监测组，在SPSS20.0统计软件下进行处理，两组术后肿瘤切除情况、面神经H-B分级及功能保留情况的比较采用卡方检验，检验水准a=0.05，P0.05认为有统计学意义。
2肿瘤切除情况结果以及面神经H-B分级及功能保留情况的结果
患者术后面神经功能依据H-B分级标准进行评价，面神经功能保留以面神经H-B分级I-III级为准。未监测组患者中15例因肿瘤与脑干及面神经等粘连紧密未强行切除，予以次全切除，且I级-III级46，Ⅳ级7例，V级5例，VI级2例。监测组中6例因肿瘤与脑干及面神经等粘连紧密未强行切除，予以次全切除，且I级-Ⅲ级56例，Ⅳ级2例，V级1例，VI级1例。经统计学处理后认为两组患者术后的肿瘤全切率以及面神经功能保留情况均有统计学意义（见表1）。
3讨论
3.1术中神经电生理监测在桥小脑角肿瘤切除术的临床价值
桥小脑角区域肿瘤的位置比较特殊，因其与周围的颅神经、小脑、脑干都有着密切的联系，而增加了手术中保留毗邻颅神经功能、减少神经损伤的难度。相关研究报道[5,6]，神经电生理监测应用于CPA手术中，能够有效的提高面、听神经的保留率。目前神经电生理监测已逐渐成为CPA肿瘤手术中不可缺少的一个重要部分[7]。可见术中神经电生理监测在临床上的运用对神经的实时监测提供了可靠保证，从而能够协助术者及时的保护患者颅神经以及脑干功能的完整性，减少神经损伤，提高神经保留率，改善患者预后，提高患者术后生活质量。
3.2肿瘤大小与面神经功能保留的关系
桥小脑角区域肿瘤以听神经瘤发病率最高，且听神经瘤与面神经关系密切。本组听神经瘤46例（76.7%）。有研究证实[8-10]，听神经瘤手术疗效与肿瘤大小有着密切的关系，肿瘤直径越大，面神经、三叉神经解剖和功能的保留就越困难。其原因可能是因为，一方面肿瘤越大对面神经挤压越严重，面神经会变得更加菲薄并覆盖于肿瘤表面，导致术中不易辨认保护且分离困难；另一方面，面神经已长期受压，导致其出现明显的脱髓鞘。尽管如此，但如果术中使用面神经电生理监测，就可以实时、有效识别神经的位置和走行，及其与肿瘤的位置关系，便可保护面神经，提高面神经的保护率[11]。肿瘤的大小对面神经的功能保留主要与患者的手术能力和经验关系密切。
3.3面神经监测与面神经功能保留的关系
听神经瘤手术的理想结果是彻底切除肿瘤，但同时还能够完整保留面神经的功能。影响面神经完全保留的因素很多，包括肿瘤的体积大小、质地、生长方向、肿瘤与血管神经的粘连紧密程度以及术者的经验等[12]。如果想在术后获得满意的面听神经功能，则在术中面听神经的完全保留是其基础，因此术中对于辨别面神经与肿瘤的关系尤为重要。术中神经电生理的监测能够减少术中对面神经的机械刺激及牵拉，能够有利于面神经达到解剖和功能的保留。术中肿瘤切除以后，及时术中评价面神经功能非常重要。我们采用的是对面神经解剖保留的患者常规刺激面神经的脑干端，并根据刺激强度判断其预后，若电流强度越小，产生的动作电位幅度越大，则提示神经功能保存越完好。本组研究中监测组肿瘤全切31例(31/35)，未监测组肿瘤全切17例(17/25)，两组的肿瘤全切率差异有统计学意义(P0.05)；而监测组面神经解剖保留32例(32/35)，未监测组面神经解剖保留15例(15/25)，监测组的面神经保留率明显高于未监测组(P0.05)，这提示术中神经电生理监测有助于肿瘤的全切除率的提高以及面神经功能的保留。
3.4神经电生理监测的影响因素
神经电生理在术中的准确监测对神经功能的保护至关重要，但我们却发现一些因素会对神经电生理监测的准确性产生影响。有学者研究认为患者体内PCO2的变化会使脑电活动变得复杂[13]。大多数吸入性麻醉药物能明显影响神经电生理的监测准确性，而大多静脉麻醉用药则对电生理监测准确性影响较小[14]。术中血压变化也显著影响电生理监测准确性[15]。手术的一些原因造成患者低体温亦会影响电生理监测[16]。上面的这些因素不仅有相关文献的报道，我们在术中亦可以看到此现象，符合相关文献的报道。
综上所述，在桥脑小脑角肿瘤的术中采用术中电生理监测能更好地保护脑干功能以及相关颅神经功能，并有助于提高肿瘤的全切率。但对于减少甚至避免干扰因素对电生理监测准确性的影响，值得进一步探讨研究。
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