来源：刘霄,单伟,张玉笛,吕瑞娟,王群.自身免疫性脑炎相关癫癎功能影像学研究进展[J].中国现代神经疾病杂志,,20(01):9-14.
癫痫是一种以反复神经元异常放电为特征的慢性脑部疾病，其病因复杂，越来越多的研究表明，自身免疫因素可能参与其发生与发展，特别是对于一些单纯应用抗癫痫药物（AEDs）治疗效果欠佳的患者。年，Levite首次提出“自身免疫性癫痫”的概念，它泛指一系列由免疫细胞或自身抗体介导的癫痫，主要表现为新发的难治性癫痫发作，同时伴有神经系统炎症性改变。年，国际抗癫痫联盟（ILAE）在其公布的新的癫痫分类中，正式将免疫因素作为癫痫的六大类独立病因之一。
自年Dalmau等报告首例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎以来，越来越多的神经元自身抗体被检出，自身免疫性脑炎（AE）相关癫痫也成为自身免疫性癫痫的重要类别，约占所有癫痫种类的10%，包括抗NMDAR脑炎相关癫痫、抗富亮氨酸胶质瘤失活基因1（LGI1）脑炎相关癫痫、抗接触蛋白相关蛋白-2（CASPR2）脑炎相关癫痫、抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）脑炎相关癫痫、抗谷氨酸脱羧酶65（GAD65）脑炎相关癫痫以及抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4异唑丙酸受体（AMPAR）脑炎相关癫痫等。其中，绝大部分为难治性癫痫，抗癫痫药物治疗效果欠佳，但经免疫治疗后发作性症状可明显改善，治疗效果及预后与诊治时间窗明显相关，诊治越早、疗效和预后越佳，因此早期诊断与治疗至关重要。
目前，自身免疫性脑炎相关癫痫的确诊仍依靠自身免疫性脑炎相关抗体的检出，然而在临床实践中，由于部分患者相关抗体阴性（可能与病程有关）、无法检测抗体或抗体检测周期过长（检测条件有限，无法全面开展检测），从而延误最佳诊治时机，导致预后不良。近年来，越来越多的研究发现，影像学检查在自身免疫性脑炎相关癫痫的诊断和预后评价中具有独特价值，特别是功能影像学技术如PET、SPECT、fMRI、磁共振波谱（MRS）等，为疾病的诊治研究开辟了新的道路。然而，临床上有许多自身免疫性脑炎相关癫痫患者的结构性MRI检查并无阳性发现，推测可能与抗体介导的神经损害仅局限于功能影像学改变有关，因此本文拟从功能影像学角度对自身免疫性脑炎相关癫痫的研究进展进行简要综述，以为其早期诊断和预后评价提供影像学依据。
1.功能影像学表现
1）抗NMDAR脑炎相关癫痫
是自身免疫性脑炎相关癫痫中最为常见的类型，由Dalmau等于年首次报告，以弥漫性脑炎为特征性临床症状，主要表现为癫痫发作、认知功能障碍、精神症状、言语障碍、意识减退、昏迷等，以女性好发且大多伴有肿瘤，尤以卵巢畸胎瘤最为常见。
Yuan等根据18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET检查结果，将抗NMDAR脑炎患者病程分为急性或者亚急性期（发病5~6周）、恢复早期（发病9~13周）、恢复期（发病20周）和复发期（复发时）共4期，结果显示，在急性或亚急性期，低代谢变化主要发生于双侧枕叶，高代谢则见于额顶叶、颞叶外侧皮质和基底节区；恢复早期之前的代谢改变可逐渐演变为弥漫性皮质低代谢，相对基底节区代谢增高；至恢复期，异常代谢可恢复至正常水平。在其报告的8例患者中3例复发者表现多样，既可重现既往区域代谢异常（重现最初的枕叶低代谢），又可见新发区域代谢异常（既往枕叶低代谢恢复正常，复发时出现海马高代谢）。
张祥等的观察进一步证实了抗NMDAR脑炎患者18F-FDGPET代谢模式在不同疾病时期各异的结论，早期表现为额颞叶、基底节区和小脑高代谢，随着疾病进展和治疗，各脑区代谢有所降低。Probasco等认为，内侧枕叶低代谢可能是抗NMDAR脑炎相关癫痫的影像学标志；Leypoldt等的18F-FDGPET研究则显示，抗NMDAR脑炎异常代谢主要表现为额颞叶高代谢和枕叶低代谢。
上述研究表明，抗NMDAR脑炎相关癫痫的PET显像呈现一种由前向后的梯度代谢降低模式，即额顶叶、颞叶、基底节区高代谢，顶枕叶低代谢，并且随着疾病进展、治疗和随访，代谢模式可发生相应改变。目前关于抗NMDAR脑炎的SPECT研究较少，尚无统一定论。
Llorens等报告1例抗NMDAR脑炎患者的99mTc-HMPAOSPECT显像和fMRI所见，99mTc-HMPAOSPECT可见基底节区和皮质特别是额叶皮质高灌注，DTI上部分各向异性（FA）值降低、平均扩散率（MD）值增加，提示该病存在广泛的脑白质损害，且与疾病严重程度相关。除脑白质损害外，静息态fMRI（rs-fMRI）研究还显示，抗NMDAR脑炎患者双侧海马脑默认网络（DMN）功能连接破坏，从而导致一些与临床相吻合的症状，如记忆力和执行功能下降等。
2）抗LGI1脑炎相关癫痫
年，Lai等首次提出“抗LGI1相关脑炎”的概念，符合边缘性脑炎的临床特征，较少伴发肿瘤，临床主要表现为特征性面-臂肌张力障碍发作（FBDS），以及癫痫发作、认知功能障碍、精神行为异常和低钠血症等，约78%患者经早期免疫抑制剂治疗后可以获得良好的临床预后。
Shin等对10例抗LGI1相关脑炎患者的18F-FDGPET观察显示，7例表现为双侧基底节区高代谢，特别是表现为面-臂肌张力障碍发作的患者，有5例MRI阴性患者均表现为代谢增高，且与疾病不良预后密切相关。Wegner等对抗LGI1相关脑炎与抗NMDAR脑炎患者的18F-FDGPET显像结果进行分析，发现前者主要表现为基底节区、小脑、枕叶和中央前区高代谢以及前额叶低代谢，后者则以额颞叶高代谢和以顶叶为主的低代谢为特征。
上述研究表明，抗LGI1相关脑炎相关癫痫在18F-FDGPET上表现为特征性内侧颞叶和基底节区高代谢，且与病程和诊治时机密切相关，急性期（治疗前）主要表现为内侧颞叶和双侧基底节区高代谢，慢性期或恢复期（治疗后）则表现为正常或轻度高代谢。年，贺菲菲等首次报告其对抗LGI1相关脑炎患者的SPECT研究结果，3例受试者均呈多发性大脑皮质低灌注，其中1例基底节区高灌注。
Heine等对27例抗LGI1相关脑炎患者的fMRI研究结果显示，该病存在广泛性脑网络连接损害，包括脑默认网络连接改变，一方面提示海马损害，另一方面脑默认网路连接增加可能是记忆损害的一种补偿机制；以及边缘系统外网络连接改变，主要表现在感觉运动和视觉网络连接改变。
3）抗CASPR2脑炎相关癫痫
该病为临床少见类型，多见于中老年人，主要表现为癫痫发作、精神行为异常、记忆力减退等；此外，Morvan综合征亦是较特异的临床表现，即肌肉颤搐、神经性肌强直、失眠、多汗、心律失常等自主神经功能障碍症状。Chen等发现，抗CASPR2脑炎患者的18F-FDGPET高代谢区域主要位于基底节区和丘脑，而低代谢区域主要位于颞叶和枕叶。
Baumgartner等分析2例抗CASPR2脑炎患者的18F-FDGPET显像结果，仅1例出现基底节区高代谢。Toosy等认为，抗CASPR2脑炎患者18F-FDGPET低代谢区域主要位于双侧眶额叶皮质、双侧颞叶外侧皮质和左侧内侧颞叶，由于病例数较少，尚无法得出有效结论。目前尚无关于抗CASPR2脑炎相关癫痫的SPECT和fMRI研究，尚待进一步的功能影像学研究。
4）抗GABABR脑炎相关癫痫
抗GABABR脑炎相关癫痫由Lancaster等于年率先提出。GABABR广泛分布于脑组织，特别是海马、丘脑和小脑，因此该病主要累及边缘系统，临床表现为反复癫痫发作，近50%患者伴发肿瘤，尤以小细胞肺癌最为常见。Kim等报告5例抗GABABR脑炎患者的18F-FDGPET显像结果，2例表现为内侧颞叶高代谢，1例患者表现为全脑皮质低代谢。
王灿灿等对8例抗GABABR脑炎患者进行18F-FDGPET检查，5例代谢异常，其中4例内侧颞叶高代谢、1例全脑皮质低代谢。Su等报告1例抗GABABR脑炎伴小细胞肺癌病例的影像学检查结果，MRI未见明显异常，18F-FDGPET显示杏仁核和海马高代谢，左肺可见一高代谢团块，经组织活检证实为肺癌。
上述研究表明，抗GABABR脑炎相关癫痫18F-FDGPET阳性检出率约为60%，主要代谢模式为内侧颞叶高代谢，少数表现为全脑皮质低代谢。因该病多伴发肿瘤，建议行全身PET检查。Ohta等对1例62岁抗GABABR脑炎患者于激素冲击治疗前后行I-N-异丙基-p-碘苯丙胺（I-IMP）SPECT检查，治疗前低灌注模式主要表现在额叶、顶叶、内侧颞叶、丘脑和小脑，与GABABR高表达区域相一致，高灌注模式主要表现在运动区、颞叶外侧区等，与癫痫发作和失语症等相关；治疗后异常灌注脑区均恢复正常。抗GABABR脑炎的MRS同样提示炎症性改变，主要表现为N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰下降、乳酸（Lac）峰升高。目前尚缺乏抗GABABR脑炎相关的fMRI研究，尚待进一步开展相关研究。
5）抗AMPAR脑炎相关癫痫
年，Lai等首次提出抗AMPAR脑炎，临床罕见，临床主要表现为癫痫发作、精神症状、记忆力下降及其他神经功能缺损等症状，易伴发肿瘤。年，Spatola等报告1例抗AMPAR脑炎患者，18F-FDGPET主要表现为内侧颞叶高代谢，可能与炎症性改变或癫痫发作有关，且该代谢模式随病程的延长或治疗而逐渐降低。但Laurido-Soto等对2例抗AMPAR脑炎患者的18F-FDGPET进行分析，1例表现为双侧小脑高代谢，1例表现为全脑皮质低代谢。由于抗AMPAR脑炎发病率较低，目前的功能影像学研究仅局限于PET显像，尚待进一步的SPECT和fMRI研究。
6）抗GAD65脑炎相关癫痫
该病以难治性癫痫发作为主要临床特点，可伴发僵人综合征（SPS）、小脑共济失调等。Kojima等的研究显示，抗GAD65脑炎患者18F-FDGPET表现为脑组织多发高代谢，主要集中于单侧额叶或颞叶。欧阳梅等经对3例抗GAD65脑炎患者的18F-FDGPET分析发现，2例代谢异常，均表现为单侧颞叶低代谢。目前尚缺乏抗GAD65脑炎的SPECT、fMRI研究，有待进一步的功能影像学研究。
2.小结与展望
综上所述，功能影像学技术的发展使自身免疫性脑炎相关癫痫研究取得了长足进展。本文通过对自身免疫性脑炎相关癫痫功能影像学研究进展进行综述，发现功能影像学在诊断神经元抗体相关癫痫方面较常规MRI更具优势，可作为评价疾病严重程度、治疗效果的重要指标，特别是18F-FDGPET。
然而，目前的功能影像学研究尚存在以下不足：（1）缺乏大规模前瞻性研究对脑功能代谢异常与自身免疫性脑炎相关癫痫的因果关系的探索。（2）对于一些新发现的抗体类型，由于功能影像学数据较少，如抗CASPR2、GABABR、AMPAR和GAD65脑炎相关癫痫等尚缺乏SPECT、fMRI相关研究，无法得出特异性脑功能影像学改变。因此，未来亟待进一步大规模的临床影像学研究，为自身免疫性脑炎相关癫痫的早期诊治和预后评价奠定基础。
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