韩如泉教授
首都医科医院
麻醉科主任
神经外科术中唤醒麻醉之理论篇?戳这里回顾神经外科术中唤醒麻醉之实战篇能否请您给广大麻醉医师提供一个神经外科术中唤醒麻醉的实战病例？
韩如泉教授：“以下病例出自首都医科医院，患者因颅内占位性病变在唤醒麻醉下行肿瘤切除术，术后无神经系统并发症、无神经功能损伤，恢复良好。”
患者，男性，29岁，身高cm，体重81kg，ASA分级Ⅱ级
主诉：间断发作性失语5年
入院诊断：1、颅内占位性病变（颞，左）；2、继发性癫痫
拟行手术：唤醒麻醉下左颞开颅肿瘤切除术（术中导航＋术中皮层电刺激）
现病史：患者5年前无明显诱因出现发作性失语，为混合性失语，无恶心呕吐，无四肢抽搐。持续1分钟后自行停止。发作频率约每年2次，未行治疗。1年前发作频率增加，约每日2次。医院，行MRI检查，诊断为“左侧额叶占位性病变”，建议手术治疗。患者采取保守治疗，口服奥卡西平（一天两次，每次mg）。发作性失语症状无明显改善。患者为进一步治疗，来首都医科医院神经外科门诊就诊，门诊以“左侧额叶占位性病变”收入院。
既往史：既往体健。
专科情况：神清语利，计算力、定向力、记忆力正常。双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双眼球运动正常，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，吞咽未见障碍。四肢运动无障碍，肌力Ⅴ级，肌张力正常。全身感觉未见异常。
辅助检查：MRI（-8-30）示：左颞叶后部异常信号，海绵状血管瘤？心电图、胸片、血常规、生化全项、凝血项目等均未见明显异常。
手术及麻醉经过：术前一天与患者及家属充分沟通，取得患者的信任。向患者介绍测试过程中患者合作的要求和注意事项。手术当天入室后常规监测，给予盐酸戊乙奎醚1mg，昂丹司琼8mg，舒芬太尼7.5μg，清醒导尿。全身麻醉诱导采用丙泊酚靶控输注（血浆靶浓度为5μg/ml），脑电双频指数（BIS）降至40～50，下颌松弛，置入4号双腔喉罩，机械控制通气。调整丙泊酚输注速度（血浆靶浓度为3～3.5μg/ml），维持BIS40～50。使用0.5%罗哌卡因阻滞患侧滑车上神经、框上神经、颧神经颧颞支、耳颞神经、枕大神经、枕小神经，并浸润对侧头钉刺入部位。患者体位采用90°右侧卧位，头架固定患者头位，避免头颈部屈曲。摆好体位后铺盖体温调节毯，调节毯内的送风温度使患者体温维持于36～37℃。切皮前神经外科医生使用0.5%罗哌卡因浸润手术切口。显露硬脑膜后以1%利多卡因棉条贴附硬膜10～15分钟充分表面麻醉。清理胃内气体及口腔内分泌物后，停丙泊酚，15分钟后，丙泊酚血浆靶浓度降至1.37μg/ml，患者自主呼吸恢复良好，拔除喉罩，呼之睁眼。丙泊酚血浆靶浓度降至1.0μg/ml，患者对答清晰流利，神经外科医生开始进行神经功能测试，皮层电刺激定位语言功能区（患者德语翻译，术中进行了汉语、英语、德语三种语言测试），并进行肿瘤切除，边切肿瘤边与患者进行语言沟通。过程中持续泵注小剂量丙泊酚（0.8μg/ml），缓解患者的焦虑和不适。患者配合良好，呼吸循环平稳，无不适主诉。肿瘤切除完成再次测试，患者语言功能完好，全麻完成关颅。充分预吸氧，舒芬太尼5μg，丙泊酚泵注（4μg/ml），加深麻醉后重新置入喉罩，全麻下关颅。术毕患者自主呼吸恢复，拔除喉罩，清醒返回麻醉后恢复室（PACU）。手术持续4.5小时（唤醒期2.5小时），输液ml，尿量ml，术中出血约ml。术后镇痛采用患者自控镇痛（舒芬太尼0.1mg＋昂丹司琼16mg＋生理盐水至ml）。
术后情况：病理示胶质神经元肿瘤，WHOⅠ级，术后无神经系统并发症，无神经功能损伤。术后9天出院。
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