金岱特约
颅脑肿瘤前沿第8期
神外前沿讯，众所周知，近二十年来，随着分子生物学和医药技术的进步，靶向治疗已经成为治疗恶性肿瘤的一项重要手段，虽然靶向药物在血液病、肺癌、肠癌、淋巴瘤、黑色素瘤等一系列恶性疾病中显示出非常显著的治疗效果，但在胶质瘤在临床研究中，依然缺乏能够提高胶质瘤患者总生存时间的靶向药物。
据悉，医院即将开展一项在患有晚期实体瘤且具有FGFR基因变异的受试者中进行的ErdafitinibII期研究，本研究由扬森公司申办，属于一项国际多中心的临床试验，由于Erdafitinib在尿路上皮癌中的良好效果，于年在美国获批治疗尿道癌。
研究者在胶质母细胞瘤中同样也发现了FGFR突变和融合率高的现象（见表一），因此本研究把胶质母细胞瘤也作为实验对象，进行Erdafitinib扩大适应症的研究，希望本研究能为晚期胶质母细胞瘤患者带来新的治疗希望。
表一晚期尿路上皮癌和胶质母细胞瘤FGFR突变和融合的频率
注：年2月访问了癌症基因组图谱（TCGA）和基因组学证据肿瘤信息交换（GENIE）数据库中的FGFR突变和融合，并筛选FGFR热点突变和可能的致病性FGFR融合
a总体指所有已确定的FGFR突变和融合。b靶向是指基于基因组特征预测可能致病的FGFR突变和融合。c本研究排除了尿路上皮癌受试者，因为已开展针对此类癌症受试者的其他研究，即研究BLC和BLC。
近日，首都医科大学附属医院神经外科陈宝师医师，向神外前沿新媒体介绍了这项临床试验及胶质瘤综合治疗的最新进展。
神外前沿：低级别胶质瘤治疗中，免疫和靶向治疗，有哪些有效的方案可供临床选择？
陈宝师：对于低级别胶质瘤的标准治疗，目前仍存有争议，对于年龄小于40岁，肿瘤全切的低级脑胶质瘤患者，一般认为可以延期放疗或延期化疗。对于存在IDH突变、1p/19qLOH的少突胶质细胞瘤也可以单考虑化疗，暂不放疗。对于胶质母细胞瘤，NCCN指南上还是推荐首选同步放化疗+替莫唑胺辅助化疗，并且在有条件的情况下建议使用TTF治疗。
除了替莫唑胺治疗以外，还可以采用洛莫司汀、铂类等一系列二线化疗药物，另外还可以通过基因检测，选择一些有针对性的靶向药物，作为试验性治疗，在某些病人中也得到了一定的改善。
至于近两年在肺癌、黑色素瘤治疗中大热的PD-1和PD-L1，在国外的多项临床试验中证实，单用都没有看到明显效果，目前正在进行联合多项靶向药物，以期望获得一定疗效。
神外前沿：目前高级别胶质瘤，除了替莫唑胺，还有哪些方案可供选择？
陈宝师：目前，在高级别胶质瘤中，替莫唑胺作为胶质瘤治疗的一线化疗药，目前还是一个无法替代的药物，因此很多临床试验也大多是和替莫唑胺联合。
目前，多种靶向药物正在研发，现在已经上市的多种靶向药物也在积极进行各项临床试验，治疗方案百花齐放，至于哪些治疗方案能够取得明显疗效并进入指南，我们还需要拭目以待。
神外前沿：医院在胶质瘤诊断中，还有哪些需要提升？
陈宝师：目前对于胶质瘤的诊断要求越来越精细，由于不同地区的经济发展水平限制了各地的诊疗水平，医院对于脑胶质瘤的精确诊断也越来越困难，所谓越来越难，并不一定是手术水平不够，而是在诊断环节出现了短板。
因为很多医院的投入不能满足对于肿瘤标本需要进行基因检测的要求，无法对标本进行分子病理检测，也就无法做出精确的诊断，无法向患者描述准确的预后情况，从而也就不能准确地给出病人合理的治疗建议。
比如对于组织病理诊断为低级别的胶质瘤，手术切除的还比较满意，如不进行分子病理检测，直接根据组织病理诊断，就建议患者不进行放化疗就会耽误到病人的治疗，从而会导致预后出现偏差。
但如果这类病人能够采用分子病理检测，根据最新的分类标准，可能就会被诊断为高级别胶质瘤。
根据最新的cIMPACT-NOWupdate3中规定IDH-野生型弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ级）或间变性星形细胞瘤（Ⅲ级）如果出现以下情况，预后等同于Ⅳ级：①EGFR扩增；②10号染色体的丢失（整条染色体，10p或10q）；7号染色体扩增（整条染色体，7p或7q）；③TERT启动子突变；另外在cIMPACT-NOWupdate5规定IDH-突变型的胶质瘤如伴随纯合的CDKN2A/B缺失，无论组织病理为Ⅱ级或Ⅲ级，也被认为预后等同于Ⅳ级胶质瘤。
所以根据普通组织病理的级别诊断，已经不能真实的反映全部组织病理诊断为低级别胶质瘤的真实预后情况，因此仅靠组织病理也就很难给患者一个科学的治疗建议。
神外前沿：那医院的分子病理如何开展？
陈宝师：目前对于一个胶质瘤患者进行完整的诊断往往需要附带分子病理诊断，如：弥漫性星形细胞胶质瘤；IDH-野生型，具有胶质母细胞瘤的分子特征，WHOIV级。
低级别胶质瘤和高级别胶质瘤诊断的不同，会使临床医生做出的治疗和决定是不一样的，因此医院开展胶质瘤诊治工作，应该和有条件开展基因诊断医院开展合作会诊或与规范的基因检测机构合作。
中国目前非常缺少神经肿瘤内科医生，医院由于神经肿瘤病人接触相对较少，对于胶质瘤很难有一个全面前沿的认识。另外由于神经肿瘤的特殊性，肿瘤科也通常很少收治神经肿瘤的患者，神经外科医生外科工作过于繁忙，胶质瘤患者数量太少，胶质瘤化疗在科里面的工作比重较小，基层神经外科医生很难有过多的精力放在脑肿瘤的化疗方面。
因此在神经外科较强的医院，成立较高水平的胶质瘤综合诊治的MDT，对于带动周围县市的胶质瘤的精准治疗意义重大。
附:胶质瘤综合治疗的PPT
受访者简介陈宝师，首都医科大学附属医院神经外科副主任医师，中华医学会神经外科分会会员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会会员。年7月毕业于首都医科大学，同年获神经外科临床博士学位。毕业后一直在医院神经外科致力于神经系统恶性肿瘤的综合治疗工作，先后在国内外核心期刊上发表论文十余篇，并参与了《儿童颅内肿瘤》、《脑胶质瘤》、《脑肿瘤的化学治疗》、《脑胶质瘤治疗技术与进展》等多部神经肿瘤论著的编写工作。并主编《胶质瘤患者必读问》一书，在临床工作方面，积累了数千例脑肿瘤患者的临床治疗经验，尤其在胶质瘤的综合治疗方面，取得了良好的效果。
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