34右侧颞部占位神经鞘瘤

?病例提供：福建医院杜晓强老师

主持点评：医院汪文胜主任（群主）

资料整理：医院夏丽坤老师

审阅校对：医院汪文胜主任

固执的鱼:

第二例：cpc、胚胎，有坑cnc和脑膜瘤

晓强:

各位老师都下得很肯定

江敏:

病例二，右侧侧脑室后角占位，有钙化，有囊变，增强扫描呈明显不均匀强化，考虑CPP，脑膜瘤、CNC待排除

文sheng（医院群主）:

4个诊断太多了点吧

江桂华老师（医院CEO）:

第二例难度要大的多

固执的鱼:

先撒网

黄波涛:

青年女，右侧颞叶不规则囊实性占位，定位就有难度！似乎在脑室外，异质性明显，有钙化囊变微出血，实性成分明显强化，考虑胚胎性肿瘤先。

江桂华老师:

首先临床症状是不自觉发呆2月，如何理解

左耳:

中神，室，GG，胚胎

孔明义:

病例二，考虑室管膜或胚胎性肿瘤

文sheng:

这一例出血、钙化、血管一个都没少啊

晓强:

增强部分实质很明显强化

江桂华老师:

没人回答啊，不能不管临床啊

文sheng:

对啊

文sheng:

群里还有临床大夫啊

江敏:

临床症状坐等分析

左耳:

失神发作

江桂华老师:

偶尔发发呆是好事，是大脑自我放松的一种表现，咱们群主就是这样

Scarlett:

像颞叶底部来源的

黄波涛:

是不是癫痫的一种？

左耳:

癫痫的一种

黄波涛:

Scarlett:

所以痫性发作？

ferrari:

病理二失状位冠状位与脑膜关系考虑脑膜瘤

文sheng:

江桂华老师:

但是这人发作2月，就不正常了。要注意脑内病变引起，属于临床上癫痫轻度发作的一种症状

文sheng:

有道理

宇宙星空:

定位脑室内吧

文sheng:

但是病灶定位？

文sheng:

脑室的肿瘤常引起癫痫吗

成:

定位脑室系统，其中还有出血钙化，也有强化，脑膜瘤还是少见，待排海绵状血管瘤，或其他肿瘤

宇宙星空:

江桂华老师:

这样的临床症状只能提示可能脑内有病变，有可能存在肿瘤性病变

左耳:

强化还是胶质瘤模式

梁小倩:

第二例考虑右侧侧脑室内病变肿瘤病变有钙化考虑室管膜瘤待排胚胎类肿瘤

文sheng:

会不会还是中枢呢？

宇宙星空:

得考虑

刘源:

影响到海马了，考虑症状性癫痫:

邓达标：

病例二，临床症状感觉像癫痫，病变跟右颞叶关系很密切，囊实性，有出血，钙化，我考虑个多形黄。不除外脑室的室管膜瘤

刘源:

文sheng:

文sheng:

为什么压水没压下去？

文sheng:

黄波涛:

SWI那么广泛低信号，钙化还是出血？这个得整明白

文sheng:

脑室内的肿瘤怎么解释？

徐锦:

病例二，考虑胚胎性肿瘤或多形黄

文sheng:

不有CT吗

宇宙星空:

结合CT符合出血吧

晓强:

没压下去是不是肿瘤的一部分

文sheng:

我觉得先解决定位问题吧

江桂华老师:

接下来能带给我们有用的信息就是年轻女性，可以帮助鉴别某些肿瘤，颅内最常见的原发肿瘤是胶质瘤，按照常见常思的原则，理应先考虑胶质瘤系列，接下找关键征象，联合年龄段内的好发疾病进行诊断

木林森（李新和）:

病例二，中神，胚胎性肿瘤

文sheng:

肯定是啊

孔明义:

是肿瘤的囊变部分

文sheng:

刚江神同志已经说了有癫痫

江桂华老师:

定位上我相信大家心里有谱，右侧脑室颞角

文sheng:

那么脑室内肿瘤会引起癫痫吗

宇宙星空:

也可以吧

宇宙星空:

海马受压

文sheng:

文sheng:

我感觉有点存疑

X郑能量:

脑膜瘤有点年轻，位置符合，强化不均也不太支持，先考虑室管膜瘤,不能除外脑内突入脑室生长GG、PXA或上皮样胶母

文sheng:

因为我没找到扩大的颞角啊

左耳:

cT高，细胞致密，流空，钙化

宇宙星空:

那个是小血管吧

晨光:

定位脑室内，考虑多形黄或少突

刘源:

脑室旁的肿瘤，有囊变，把颞角推一边了

江桂华老师:

有存疑就要讨论

文sheng:

赞同

刘源:

压水没压掉的是肿瘤部分

文sheng:

X郑能量:

谢谢群主支持

刘源:

是的，汪老师

Scarlett:

包括那个长得像后角的部分，压水都压不下去

江桂华老师:

有什么提示意义吗

江桂华老师:

文sheng:

左耳:

前面应该是肿瘤一部分网格状

晨光:

与脑实质关系密切

文sheng:

我们所看到的囊性部分其实都是肿瘤的一部分吧

Scarlett:

我支持

Scarlett:

Scarlett:

这个是颞角

江桂华老师:

如果是都是扩张的颞角，为什么前面部分FLAIR压不下来而后部低信号

文sheng:

所以，有可能是脑内肿瘤可能性大

文sheng:

说明不是颞角啊

江敏:

沿着脑室塑形生长

左耳:

也有点上一例样子

文sheng:

晨光:

主体突入脑室

文sheng:

我琢磨着这个是不是颞角？

Scarlett:

但是有矛盾的地方就是，如果是脑内来源，占位效应和水肿好像太轻了，除非是胚胎类？

江桂华老师:

这一例我要正反两面人都做

刘源:

我认为是颞角

文sheng:

然后邻近脑膜有强化，一个完美的多形黄啊

晓强:

这例有点偏

江桂华老师:

支持脑室内的依据是侧脑室形态覆盖过

江桂华老师:

文sheng:

如果不是多形黄，也可能是神经元和混合性神经胶质肿瘤一类的吧，比如

江桂华老师:

不支持就是群主说的理由

左耳:

强化的确有像多黄的他方

文sheng:

PGNT什么的

文sheng:

对啊

江桂华老师:

那到底是颞角还是脑实质来源

文sheng:

你猜？

Scarlett:

脑内

黄波涛:

弥散和增强都符合群主的高见

文sheng:

不过真的像多形黄啊

Scarlett:

胚胎类怎么样？

江桂华老师:

江桂华老师:

看来脑实质来源依据更多

文sheng:

说实话胚胎这样的，还在这个位置的少见啊

文sheng:

江桂华老师:

FLAIR高信号可能还是病变的囊性部分

江桂华老师:

文sheng:

对，我看到占位一步一步分析，一个一个征像观察就会有收获

offspringofALI:

文sheng:

我哪敢赶您啊

江桂华老师:

定好了位就好办多了。临床特点：18岁女性，年轻，幕上常见PXA、毛星、GG、少突、胚胎性肿瘤、室管膜瘤，少见于上皮样胶母

文sheng:

还有PGRT啊

刘源:

肿瘤来源脑内，进一步是边缘系统，该系统肿瘤低级别的占比较大

文sheng:

俺们一个一个排除

文sheng:

毛星像吗？

文sheng:

胚胎性肿瘤很少引起癫痫的

文sheng:

这个肿瘤内有不少血管，GG很少这样

固执的鱼:

PXA和eGBM倒是有可能

文sheng:

多黄和中枢都可有较多血管影

左耳:

神，黄，室，GG，星母

文sheng:

GBM这样的表现少见啊

江敏:

脑室内eGBM？

文sheng:

所以我排多黄、中神

江桂华老师:

影像特点：明显钙化和出血，囊实性病变，实性为主，囊性位于周边，实性与脑实质信号基本差不多，囊性部分高于脑脊液；实性部分不均匀强化，强化部分显著，也有少部分实质强化不明显，问题是DWI基本为等信号，本身与常见的高级别肿瘤有些矛盾

左耳:

细胞致密区不强化，个人不像胶母

文sheng:

对

左耳:

细胞致密，钙化，流空，部分网状，这几个组合下应该没几个

江桂华老师:

不均匀强化常见于胶质瘤大类，DWI与增强不能印证又不能考虑常见的高级别胶质瘤，胚胎性肿瘤也不能首先考虑，剩下的就在于幕上常见PXA、毛星、GG、少突、室管膜瘤里面选

文sheng:

不过这个肿瘤实性强化部分靠脑膜，囊变部分靠内倒也是符合多形黄

文sheng:

对

左耳:

强化有握拳凹脐像黄

文sheng:

不过江神还要再缩小点范围吧

江桂华老师:

接下来尽量看看有没有关键征象，我们影像人的拿手好戏

文sheng:

怎么没下文了呀

江桂华老师:

尽管实性部分很多，没有PXA大囊小结节，实性靠软脑膜这种典型征象，但是毕竟18岁，发病率摆在这，不能轻易排除，何况PXA明显强化的实性部分DWI不高，间变的除外

左耳:

左耳:

强化癫倒，混合类可以

江桂华老师:

那就退而求其次，看看有没有临近软脑膜出现异常强化，恰巧这例有，所以第一诊断摆出PXA是合情合理的，该病可以钙化，出血，囊性部分有细胞分泌蛋白

席一斌:

pxa跟一个

叶子:

pxa+1

文sheng:

最后就看结果配合不配合了

席一斌:

还有一点，强化非常明显

席一斌:

符合pxa，

颜刘清:

猜个中枢神经细胞瘤

左耳:

有中的吗

江桂华老师:

晓强:

还有吗？

晓强:

巨坑

文sheng:

估计没了，江神一网打尽了

文sheng:

啊

江敏:

巨坑

左耳:

星母？

文sheng:

那说明PXA是无坑才是

黄波涛:

莫非是海绵？

文sheng:

只能继续了

文sheng:

开启瞎猜模式吧

江桂华老师:

那大家看看毛星能否排除

徐锦:

不排除节胶，DNET

左耳:

不会老毛吧

江桂华老师:

毛星杜老师不会提出巨坑

木林森（李新和）:

少突吗？

左耳:

文sheng:

定位对吗

江敏:

定位是？

黄波涛:

脑内的恶性神经鞘瘤啥的，也只能存在猜测的理论

江桂华老师:

因为第二诊断就要提出毛星了，幕上的毛星本来就很复杂，靠得住的就是DWI不高

文sheng:

大家再冷静一点

左耳:

星母没有不像的

左耳:

除了少见

晓强:

最终定位是侧脑室

左耳:

脉癌？

江敏:

侧脑室神经鞘瘤

江敏:

猜测，罕见

左耳:

AT？

文sheng:

怎么看不像侧脑室里的啊

左耳:

瞎猜了

木林森（李新和）:

侧脑室肿瘤都有哪些？脑膜三件套，中神，脉乳，室管膜三套，然后就是少见的胶母，星，少突，胚胎性肿瘤

江桂华老师:

既然是侧脑室，少突和GG要列入鉴别了

文sheng:

木林森（李新和）:

巨坑，猜个少突

文sheng:

还是有弥散受限的，毛星就算了吧

毛毛虫爽:

cpp或者室管膜瘤吧

文sheng:

之前想过少突，强化真的太亮了

小白:

猜SFT/HPC肯定不算坑吧

毛毛虫爽:

间变

江桂华老师:

巨坑就是CNC支持你呦是囊性部分里面有多处黏连，拒绝理由就是DWI不高

晓强:

仔细看了一下有人对了

文sheng:

各位女神都出来了啊

毛毛虫爽:

sft也需要考虑一下

文sheng:

那就脉瘤或脉癌了啊

江桂华老师:

江敏:

侧脑室神经鞘瘤鉴别诊断CPP，室管膜瘤等，这例说巨坑，估计是鞘瘤

文sheng:

那就不是脑室内的

左耳:

坚持胶质瘤系列

江桂华老师:

江敏:

脑室内鞘瘤罕见

左耳:

强化不像脑外

木林森（李新和）:

这样的鞘瘤，吓死人了

左耳:

毛毛虫爽:

Scarlett:

如果是鞘瘤哪里是巨坑，分明是黑洞

江桂华老师:

嗯，我还是先考虑胶质瘤系列

文sheng:

鞘瘤就算了吧

sheng:

海绵呢

毛毛虫爽:

还是考虑脑室内来源脑室系统扩张明显

左耳:

销强化不行

文sheng:

海绵宝宝貌似DWI不支持吧

毛毛虫爽:

海绵不考虑吧

Scarlett:

弥散受限呢

江敏:

鞘瘤强化完全可以这样吧

文sheng:

就是

文sheng:

所以海绵、血管母，都不支持啊

江桂华老师:

海绵状血管瘤作为巨坑好一点，出血太明显

晓强:

那要开了吗

Scarlett:

宁可继续猜中枢

文sheng:

能出血、有钙化、有血管、显著强化说实话没几个能这样的

朱军:

难道也是CNC

文sheng:

只能是海绵

文sheng:

才是巨坑

左耳:

CNc早说了

江桂华老师:

CT上部分钙化有静脉石样改变

朱军:

毛毛虫爽:

脑室内的海绵吗？

文sheng:

那海绵也不能是侧脑室内的啊？

左耳:

坐等答案，伤脑

江桂华老师:

嗯，机化以后的海绵状血管瘤影像表现不会那么典型，但有2点可助鉴别

毛毛虫爽:

病变边界有一些不清周边无含铁血黄素沉积

毛毛虫爽:

不支持海绵

徐锦:

海绵在鞍旁多见

江桂华老师:

江桂华老师:

毛毛虫爽:

海绵应该是反复多次出血swi会大片状低信号

江敏:

弥散信号不太支持海绵

左耳:

海DwI不像

毛毛虫爽:

坐等结果

徐锦:

海绵会延迟强化

黄波涛:

站等结果

江桂华老师:

文sheng:

这样下去脑子会越来越乱了啊

木林森（李新和）:

坐等大神们分析结果

毛毛虫爽:

最后蒙一个sft脑室内

文sheng:

要不开吧

晓强:

要开了吗

江桂华老师:

好

文sheng:

好

毛毛虫爽:

或者血管外皮细胞瘤

文sheng:

不是多黄那就海绵

文sheng:

巨坑啊

文sheng:

也对

晓强:

江敏:

鞘瘤才是巨坑

晓强:

左耳:

江敏:

真是鞘瘤

左耳:

小江神

木林森（李新和）:

吕晋浩:

厉害厉害

晓强:

罕见

江敏:

都被排除了，巨坑，瞎猜

江桂华老师:

分析不出来

毛毛虫爽:

请问各位神仙这个起自那种神经？

小白:

文sheng:

侧脑室鞘瘤？

文sheng:

不好解释啊

黄波涛:

这个不用纠结脑室内外，手术下来，外科医生不搞不明白。从影像上看还是脑内来源。

左耳:

DwI高的不强化啥解释，销里可没BBB

江敏:

巨坑类的不符合常理，正常分析是

毛毛虫爽:

只有囊变支持悄瘤

Scarlett:

可以申请病理复核不？人家说建议随访呢

江桂华老师:

文sheng:

问问病理老师看看

晓强:

是真的很坑，查了文献有报道的就30几例

左耳:

毁三观，这强化，没BBB不坏死的不强化无解

文sheng:

谢谢杜老师的精彩病例，只是第一例太容易，第二例太难了！

王豆:

快速病理是低度恶性胶瘤，免疫组化后差别这么大？

江桂华老师:

哎，就怕这种，越是分析离征象越远

江敏:

两极分化呀，一个典型，一个神坑

Scarlett:

本来鞘瘤出血和钙化就少见，还要长在脑内，呵呵呵

刘源:

匪夷所思，手术记录也没太多信息

文sheng:

文sheng:

还真是耶

晓强:

不知道前后为什么会这么大，病人目前随访情况良好

人生如梦:

阿飞:

要请病理科老师分析下

文sheng:

侵犯进去的侧脑室

人生如梦:

所以影像上定位都有困难，术中都说部分分界清，部分跟侧脑室黏连

文sheng:

不知道李智教授是否有空能否指点一下

人生如梦:

有请李智教授指点迷津

文sheng:

我觉得别纠结了，肯定是脑内的

阿飞:

文sheng:

鞘瘤很少这样侵犯侧脑室的

左耳:

强化说不通，鞘肯定没BBB，非坏死的A区完全不强化

晓强:

没有沟通呀

碧云:

侧脑室内的神经鞘瘤又如何解释癫痫的症状呢？

晓强:

当时没有及时随访到这个病例

江敏:

Althoughclinicalpresentationdependsonthelocationoftheintraventricularschwannoma,patients

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