8号1例颅内非霍奇金淋巴瘤患者并发精神障

总结了1例颅内非霍奇金淋巴瘤患者精神障碍期间行大剂量甲氨蝶呤(MTX)化疗的护理体会,护理要点包括:颅内高压的病情观察、精神障碍的安全护理及大剂量MTX化疗的护理。

颅内淋巴瘤、精神障碍、化疗、护理

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma,PCNSL)是指原发于中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)的淋巴瘤,PCNSL的临床表现也有一定特点,除了颅内占位性病变常见的颅内压增高及相应脑区受肿瘤侵犯出现的定位体征之外,神经认知功能障碍发病率较高,可高达83%,常见的症状包括嗜睡、乏力、记忆力减退、反应迟钝等,这主要是因为PCNSL病灶多位于胼胝体和额叶深部,且此部位的病变容易引起精神症状[1]。因本病是多发病灶,所以广泛手术切除不但可能降低生存率,而且有加大术后神经功能障碍的风险,所以多不建议二次或多次手术[2],因此,术后放疗与化疗成为术后治疗的关键。颅内淋巴瘤初始化疗方案推荐使用大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗方案[3]。大剂量MTX化疗方案复杂,化疗期间通常需要开通两路补液,而且MTX静滴需连续维持24小时,同时MTX易引起骨髓抑制、口腔溃疡、肝肾功能衰竭等毒副作用,所以化疗期间需要严密控制MTX的滴速、按时进行亚叶酸钙的解救及观察肾功能的变化等,护理工作较为繁重。年7月我科收治了一位颅内淋巴瘤的患者,该患者在围化疗期间并发精神障碍,给我们的病情观察、护理带来了一定的难度。护士长及责任护士根据患者病情实施个性化的护理干预及安全防护措施,设24小时专人陪伴,对于可能发生的安全隐患制订应急预案。使患者安全顺利的渡过了化疗期,精神症状明显减轻,13天后顺利出院。

1、临床资料

患者,女性,61岁,年5月因头晕伴反应迟钝就诊我院神经外科,查头颅CT提示右侧额部及左侧脑室旁占位,5月13日在全麻下行右额叶脑肿瘤切除+骨瓣修复术,术后病理报告:右额叶局部脑组织水肿,星形胶质细胞消失,小胶质细胞增生,06月25日复查头颅MRI:右额叶软化灶,左侧脑室三角区占位灶较前增大及左侧额叶小占位灶。07月05医院行左枕叶穿刺活检,病理:左枕叶弥漫大B细胞淋巴瘤。07月19日我院复查头颅CT:左颞部肿块,周围水肿,左侧脑室受压,中线结构右移1.6cm。07月22日患者求化疗入院,入院查体:患者神志清,双侧瞳孔等大圆,光反应灵敏,反应迟钝,近事遗忘,无头痛、无肢体抽搐,无恶心呕吐,四肢肌力Ⅴ级,既往无精神病史。入院后予以脱水降颅压治疗,完善各项检查,排除化疗禁忌症。07月25日患者出现阵性烦躁、胡言乱语,遵医嘱予以鲁米那、安定对症治疗,情绪稳定后下午B超下行右上肢PICC置管,07月28日开始大剂量MTX化疗,期间患者出现阵性烦躁、胡言乱语、甚至摔打东西,袭击他人,请精神科医生会诊,予以加服奥氮平、德巴金治疗,08月02日化疗结束,患者一般状况良好,精神症状较前明显减轻,好转出院。

2、护理重点

2.1颅内高压的观察及护理

患者入院时头颅CT:左颞部肿块,周围水肿,左侧脑室受压,中线结构右移1.6cm,易并发颅内高压,且该患者入院后并发精神障碍,颅内高压征往往容易被患者的精神失常所掩盖。因此入院后遵医嘱予以20%的甘露醇ml静滴q12h,甘油果糖ml静滴Q12h,同时在护理过程中我们严密监测T、P、R、BP、等生命体征的变化,观察瞳孔的变化,观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿颅内高压症状,为了防止患者颅内高压的出现,卧床休息时,保持床头抬高10-30°,以利于颅内静脉回流,指导保持大便通畅,便秘时勿用力排便,遵医嘱予以开塞露和乳果糖通便治疗。该患者住院化疗期间未出现颅内高压症状。

2.2安全护理

2.2.1精神障碍的观察及护理

颅内肿瘤所致精神障碍患者可引起自杀、自伤、冲动伤人、毁物等行为,故应严密观察,严加防范。[4]本案例中患者化疗前及化疗期间均出现了阵性烦躁,胡言乱语,情绪激动,甚至摔打东西,对家属及医务人员进行人身攻击,且有时不安心住院,医院的冲动行为。遵医嘱分别予以鲁米那、安定肌肉注射,并请精神科会诊,予以口服奥氮平、德巴金对症治疗。针对这一情况,科室成立专人安全管理小组,安置患者于单间,24h专人陪伴。责任护士及夜班护士加强巡视,重点交班,并经常与患者沟通,了解患者心医院的去向,及时做好心理疏导工作。同时协助家属共同检查患者随身携带的物品,防止患者留存各种锐器、长绳类物品,确保患者住院期间的安全。保持病室环境安静舒适,光线柔和,尽量避免不必要的干扰。在患者兴奋躁动时加用床栏防护防坠床,做好家属和其周围人的工作,告知发病的原因,正确对待患者的行为,尊重、关怀患者。医务人员尽量态度和蔼,言语谨慎,避免与患者发生正面冲突。

2.2.2化疗的护理

2.2.2.1合理选用输液工具,避免药物外渗化疗药物渗出血管外容易致皮肤坏死,而且大剂量MTX化疗方案需要24小时静脉维持,为了保证用药安全,需置入中心静脉导管,但由于患者阵发精神障碍,意外拔管评分6分,置管后容易造成意外拔管,因此,化疗前和患者家属进行了充分的沟通,告知家属置管风险及安全用药的重要性,征得同意后,予以患者PICC置管。置管后指导家属加强看护患者,按时口服镇静药物,将脑外伤患者使用的弹力头套作为袖套用于保护患者的PICC置管,防止意外拔管。在患者烦躁、情绪激动时采取短期保护性约束,并告知患者家属使用保护性约束的目的、注意事项,保持肢体的功能位,定时放松,保证患者安全舒适,取得了家属的理解和配合,住院期间未发生意外拔管。

2.2.2.小时持续滴注MTX的护理

MTX剂量按3g/m2给予,其中总量的10%在1小时滴完,余量23小时静脉滴注,化疗过程中需另开一条静脉通道输入大量液体(3~4L/d)以充分水化、碱化尿液。为了保证化疗药物按时完成输注,因此输注过程中需严格控制输液速度,使用微剂量避光输液皮条控制滴速,针对该患者化疗时仍有阵发性精神障特殊情况,为了防止患者情绪激动时拉扯输液袋及输液皮条后导致化疗药物泄露,给予使用无针螺纹接头连接输液皮条,并提供移动输液架,方便患者活动。同时安排两名护士值班,夜间加强巡视,及时调整滴速。24小时后患者MTX安全顺利滴注完成。

2.2.2.3亚叶酸钙解救的护理

为发挥MTX抗肿瘤作用,尽量减少正常组织和器官的细胞毒副作用,在适当时间给予一定剂量的亚叶酸钙解救,在一定时间保持MTX有效的血药浓度,是治疗成败的关键[6]。为取得临时疗效和最小毒性,严格遵医嘱并按时按量给予亚叶酸钙解救,剂量为15mg/m2,于MTX结束后12小时开始。责任护士打印治疗执行卡,并双人核对医嘱,将注射剂量、时间用颜色笔标明,放置在治疗室醒目的位置,日、中、夜三班严格、准确交接班,各班加强巡视,确保MTX的疗效并降低其毒副作用。

2.3化疗并发症的护理

2.3.1肝肾功能损害的护理由于90%~95%以上的MTX通过肾脏排泄,故大剂量应用MTX时可引起肾功能损害。[7]化疗期间密切观察患者尿量、颜色、性质,监测尿pH值及肾功能变化,并记录出入量,监测体重变化,同时予以口服碳酸氢钠1.0g,tid,别嘌呤醇0.1g,tid。嘱患者多饮水,保持每日尿量大于ml,避免大剂量MTX经肾脏排泄时在肾小管沉积,造成急性肾功能衰竭。另外,大剂量MTX化疗过程中易出现一过性肝功能损害,主要表现为转氨酶的轻度升高。该例患者化疗期间未发生肾功能损害,谷丙转氨酶.9U/L,谷草转氨酶.5U/L,予以谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝治疗。

2.3.2口腔溃疡的护理

口腔溃疡可分为四级,1级予以口服维生素类。2级除口服维生素外,应用一些促进溃疡愈合的药物和消炎止痛药,如冰硼散敷于患处。3、4级溃疡面积大,用冰水漱口,利多卡因稀释液漱口等,也可以用吉粒芬ug加生理盐水50ml含漱,促进溃疡愈合。[8]大剂量MTX化疗可引起口腔、胃肠道黏膜发生严重溃疡,故口腔护理非常重要。化疗前做好口腔卫生的宣教工作,让患者了解做好口腔卫生是预防口腔炎的关键。鉴于该患者有阵发性精神障碍(1)责任护士每天在患者情绪平稳时对其进行口腔检查,观察有无口腔黏膜的早期改变,有无损伤肿胀,有无糜烂,舌部颜色是否正常,发现问题及时处理。(2)口腔护理:告知家属在患者情绪平稳时让其配合使用软毛刷刷牙,餐前、餐后、睡前用益口含漱液或淡盐水漱口,每日4-6次,每次3-5分钟,并监督患者漱口次数及饮水量。本例患者化疗后出现了2级口腔溃疡,予以锡类散、碘甘油交替外涂后好转。

3护理体会

大剂量MTX化疗方案复杂,补液持续时间长,对护士的护理观察、巡视工作要求比较高,由于本例颅内淋巴瘤患者在化疗开始前及化疗期间出现了精神障碍的表现,不能完全配合我们的护理,通过我们与家属的密切配合,在治疗期间严密的病情观察、精神障碍期间的安全化疗护理及认真观察化疗副作用等,使患者安全、顺利地完成了化疗,通过护理同时也使我们对颅内淋巴瘤这一疾病有了更深刻的认识,对该类患者在今后的护理积累了一定的经验。

参考文献:

[1]张剑宁+程岗(医院神经外科,北京048)中华神经外科疾病研究杂志年15卷01期

[2]卞佩明.原发性颅内淋巴瘤的临床特点及诊疗措施[J].中国初级卫生保健,,24(10):.

[3]涂三芳,李玉华.复发难治B细胞性非霍奇金淋巴瘤的治疗进展[J].山东医药,,52(9):95-98.

[4]陆仁凤、覃凤兰、甘庆.颅内肿瘤并发精神障碍的临床观察及护理.吉林医学年第31卷第3期

[5]寇雪琴:1例急性髓系白血病伴精神分裂症患者的护理体会.护理实践与研究年第11卷第4

[6]孙杰,岳玉,张斌.大剂量MTX治疗急性淋巴瘤白血病耐性观察[J].淮海医学,,21(2):89-90.

[7]任娟李靖大剂量甲氨蝶呤治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤的护理.护理实践与研究年第9卷第20期(下半月版)

[8]陈伟卫.一例大剂量甲氨蝶呤化疗后致严重不良反应的护理.中国保健营养,.02.

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长按







































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