只有彻底否定才能绝对肯定让生命在死神

只有彻底否定才能绝对肯定

——让生命在死神和魔鬼中成功穿行

如同任何事物

的发展规律一样

在临床辩证

或临床决策中

肯定与否定的

两大思维方式

更是鲜活与明快——

或肯定自己

或否定他人

或肯定当下

或否定过去

在否定自己时

就是在肯定他人

在肯定自己的当下

就是否定自己的曾经

在承认眼前的共识

就是否认过去分歧

在与同行的合作中

诚心地认可他人的长处

就是在审视自己的短板

真诚地褒扬他人

或许,

首先值得肯定的是

自己已经在成熟的路上

否则,即反

一桩成功的医案

就是一次多赢的实践

其中,就蕴涵着

无数的

肯定与否定

当生命

从死神与魔鬼间

成功穿过

最终

就是医患双方

对厄运的否定……

临床案例(之一)

与许多临床医师一样,作者也曾收到过不少由患方赠送的锦旗、牌匾和感谢信等。前一篇中的刘健临在病愈之后(为方便临床研究与教学),干脆就将一整套耗费近万元的临床影像学资料送给了我。可以说,人们从不同角度、以不同方式、不同程度地表达了各自的谢忱之情。

诚然,医护人员对于来自患方的好评同样会心存感激,但是人们对于正面的、褒奖之词往往犹如“过眼云烟”,而恰恰是那些负面的、或尖锐性的批评意见却很可能是“心存久远”。

许多时候,尤其是在医患关系日趋复杂的情况下,医者并不奢望别人说自己有多好,最多只想让人们知道自己正在做什么,或者说,又做(成)了些什么。因此,只有下面的这封感谢信,是作者有意保留下来的少数信件之一。

我之所以这样做,旨在将之作为一根“引线”。它有助于理顺思绪,让我们回首年初、我和我的同事们、尤其是与患者的家人一道所度过的那个十分难忘的春节。这封信不仅可以让我们找回当年的身影,而且可以真实地再现远去的情节。

在那不寻常的日子里,既有伴随着我们和患者家人一样的悲喜交加;又有在学术思想上的善意的“纷争对撞”。当年,我们既为弄清患者的诊断“苦思冥想”过;也因最终战胜了恶魔、进而保全了患者生命而“欣然自得”过。迄今为止,既有感奋,也有感伤。

通过此信,可以让我们再次来感受来自患方与同行的鼓励与鞭策。尽管信中包含了许多“过誉之辞”,但是,我们完全可以借此更加谨慎地来审视自己;尽管我们与信中冠予的“技术水准”和“人格定位”相差甚远(甚至说,今生今世都难以“触及”到那种境界的边缘),但是,人人都可以朝着这个方向努力。

(医院、人名,作者在引录时作了处理)

信的开头曾这样写道:

尊敬的总院党委及全体工作人员:

我们是患者张博鲜的家人和亲属。当我们的亲人转危为安、谈笑自如的时候,当我们从初期的彻底绝望到眼下的万分欣喜之际,我们谨代表患者的父母、家人以及单位的同事们、朋友们,向院党委、向全院的全体工作人员,尤其是向张学斌主任表示我们深深的敬意!

......

情况是这样的。年元旦之后,院方决定对高压氧科的病房楼和氧舱大厅分别进行整体装修。为尽量不影响科内住院病人和门诊患者的治疗,医院新建的中心实验楼(尚未全面启用)临时开设了病床。

高医院的东南角,中心实验室在该楼北边,垂直距离也就百十米左右。科里大体作了分工,作者与魏建芬(主管技师)、杨富国、张津南等同志仍留守在科内(大家自称为“留守处”),借病房楼和氧舱大厅之间穿插装修的空档,坚持常规的门诊和治疗。病房组则由□□□主任医师率□□副主任医师、□□□副主任医师负责,具体主管病人的还有一位硕士和几位住院医生。

那天,外地一位的朋友(患者的二哥)打电话来,谈及其妹突发病重。对方在电话中边泣边述,作者自然感到病情危重。在简单地对病史作了些了解之后,作者便当即回答:“那就尽快来吧。”

张博鲜(化名),女,41岁,高级教师。平时虽偶有头痛,但是症状极轻,生活、工作如常。

年元月14日(农历腊月二十三)上午在厨房内(约6平方米)生煤炉烧水洗衣,持续约3个小时左右。当其返回客厅正要清扫地面时,突觉头痛,被孩子扶坐沙发后,在电话中向当班的丈夫说“你快回来吧”,“我恐怕不行了......”

赶回家后,丈夫见其“侧卧于沙发上、面色蜡黄、十分恐惧”,自述“脑仁(当地土话,指脑内)胀痛”及两太阳穴跳痛。患者以手按压颞部,并伴间歇性非喷射性呕吐(胃内容物)。经用家用制氧机(“氧力得”)自行吸氧约20分钟后,头痛症状有所缓解,痛苦表情及恐惧感也随之消失。

当晚,医院行颅脑CT检查,结果“未见异常”。初步诊断:轻度急性一氧化碳中毒(COP)。在此之后的数日内,虽仍觉头晕、乏力,但生活尚能自理。至20日上午,患者突发意识模糊以及行为异常。如:“不认识家人”,“嗑瓜子时,连皮带仁一起吞服”等。

信中接着写道:

元月20日(阴历12月29日),在煤气中毒后的第7天,张博鲜突发迷糊、不认识家人、行走不能,并且不时地出现呕吐。全家人心急如焚、遂慕名前来总院求救......

既往病史:年9月14日,患者曾因头痛首次在当地行颅脑CT检查,除右枕叶内可见一钙化点外,余未见异常。

年10月19日,曾因“头痛、呕吐5天”首次住我科治疗。入院前再次在当地行颅脑CT检查,因“显像不够满意”,医院行颅脑核磁共振(MRI)扫描,提示左颞顶部占位性病变(炎性肉芽肿?)。

住院后作腰穿检查先后发现脑脊液压力增高(mmH2O)、脑脊液培养可见G-双球菌生长(检验科也曾提示所送标本极有可能被污染)。之后,经抗菌及对症用药10天后,患者的临床症状消失、脑脊液压力及细菌培养均恢复正常。

根据患者及其家人的要求,年10月30日以“局灶性脑炎”返回当地继续治疗。

年以来,因患“右下肢深静脉炎”(已临床治愈),坚持服用抗凝及活血化瘀等药物,坚持正常的教学工作。

电话是中午时分打来的。当天下午3点左右,患者就在多人的陪护下,被紧急送到高压氧科门诊。鉴于患者的病情较重,且当时高压氧科门诊的条件相对较差,不便系统查体。作者仅粗略地看过病人后,即开出住院证。

由于在接听电话的过程中,我也倾向于“急性COP迟发脑病”之诊断,因此,家属强烈要求当即进舱治疗。但是,在亲眼看到病人以后,作者本能的感觉到,患者不同于常见“迟发脑病”的情况。即,一般来说,急性COP迟发脑病可以出现智能障碍以及精神、行为异常等,但是,患者少有出现意识障碍者。尤其是患者不时伴发的呕吐症状引起作者的警觉。结合病情,作者认为患者不宜即刻进舱治疗,并说服家属“先住进病房再说”。

在帮助家属办好入院手续的同时,作者也尽快赶到了病房,旨在对患者的处理做些特殊的交待。最主要的是出于自己对初步诊断的一些考虑。

□□□主任医师作风泼辣、待人热情。从事高压氧工作多年,在急性COP及其迟发脑病的治疗上很有经验。患者上述(年)首次住院即由其本人和丁建章(医院高压氧科主任)主管,再加上患者的二哥又是搞医的同行,因此,从那之后,他与科内的医护人员也就成了朋友。住院的过程非常顺利。

救治急性COP以及由此引发的迟发性脑病是科内的强项。病房组的医生们对病人的预后显示出十分乐观的态度。然而,就在□主任医师以轻松的心态给家属交待预后时,作者立即向其示意,患者不同于大多数“迟发脑病”的临床表现,暗示大家无论在说话的语气上、尤其是在具体的处理方面谨慎从事。

接下来,作者会同□主任医师以及在场的几位医生一起为患者作了常规查体。患者神态疲惫、意识模糊。左小腿可见约4.0×6.0CM2大小之皮肤色素沉着,其中破溃处已结痂愈合。神经系统检查,除颈略抵抗、右侧肢体腱反射略活跃以及双侧病理反射(Babinski征)可疑阳性外,余未见明显的异常体征。

作者遂之建议,为患者尽快作颅脑核磁共振(MRI)检查。□主任医师接受了我的意见。

入院三小时后,MRI发现在患者大脑深部有大片的异常信号(如图所示),并初步认为“脑胶质瘤”可能性极大。

这一结果真是大大出乎人们的预料。对于患者的家人来说,犹如“五雷轰顶”,对作者而言,就更似“当头一棒”!

尽管我对患者的意识障碍和频繁出现的呕吐有所警觉,但是,也仅仅认为多系在COP之后伴发“(动脉性)脑梗塞”或“脑出血”等类似的可能,可万万没想到病人患上了“脑瘤”......

然而,在冷静思索之后,尤其是根据既往的临床经验和病人的具体情况,作者认为“肿瘤”的可能性不大,并当即向病房组表达了我的个人意见。

接下来,作者一方面安慰家属,意思是让他们“等一等正式的报告再说”;同时,作者认真地给科内的同事们提醒,患者的脑内病灶多系“非特异性炎症”之类的可能。也就是说,患者MRI所呈现的异常信号是脑组织特殊的、“水肿样”改变,而非实质性肿瘤所致。

简单地说,“非特异脑炎”的概念大体是这样的。

所谓“非特异性”是与“特异性”相对而言。“特异性脑炎”是指由特定的细菌、或病毒在脑内所引起的炎性损害。如结核杆菌所引起的“结核性脑炎”、乙脑病毒所导致的“乙型脑炎”,等等。而“非特异性脑炎”即相反,没有明确的致病菌或病毒,而且,多半还可能是机体在某种“特异性感染”(或创伤)一段时间之后,在脑内产生局灶性或弥漫性的“过敏样”(或称“血管水肿性”)反应,如神经科常见的“散发性脑炎”,等等。

在治疗方面,“特异性脑炎”要选择特异性药物来治疗,大体可理解为“一对一”(对因)的治疗原则;而“非特异性脑炎”则多半是“对症”用药,临床上多选用“激素”等措施。   

元月21日上午9:00,病房组急请我院神经外科专家会诊。

在认真阅片后,□□□副主任提出三点诊治意见:⑴患者丘脑巨大肿瘤可能性大,且部位深在,无法手术,预后差。⑵急行MRI增强扫描。⑶特别提示不宜行腰穿检查,以防止脑疝形成。

当日11:00,MRI增强扫描加急进行。在发回的正式报告中明确提示为:双侧大脑深部间脑部位(包括丘脑及胼胝体、侧脑室三角旁)胶质瘤及右侧(顶叶陈旧性出血及脑软化灶区)海绵状血管瘤。

这真是个要命的部位。

间脑(在既往的教科书中,也有人将之列为脑干的一部分)位于中脑的上方,大部分被大脑半球所覆盖。丘脑则系间脑的主要组成部分。在大脑皮质不发达的动物,丘脑是感觉的最高级中枢。而在人类,丘脑已经成为除嗅觉之外的、全部感觉纤维的“转换站”,且能对感觉进行粗浅的分析综合。此外,由于丘脑与大脑半球额叶之间存在着许多的纤维联系,故两者共同产生和维持着正常的情绪活动。临床上,当这些纤维受到受损时,常可引发精神以及行为异常等。因此,在医学领域,间脑同样被视为生命的“禁区”之一。

病情危重、情况紧急。影像中心给出正式报告之后,□主任医师亲自写了提请外院专家会诊的病历摘要。

带着病历摘要和手头的影像学资料,病人家属匆匆赶往医院、紧急约请几位有关的专家阅片。结果,专家们给出的结论与我院(影像中心和神经外科)的诊断意见完全一致,均建议尽快采用化疗或放疗。

于是,科内又急请我院肿瘤科的□主任会诊,并尽快实施了化疗措施。

信中记录了患者家人的真实感受──

......更让我们感到吃惊的是,当日的核磁共振检查发现博鲜脑内长了“肿瘤”。这个噩耗,如同晴天霹雳,令我们难以接受。特别是在我们到处奔走,急请□□医院、□□□总院以及□□医院神经外科主任、专家会诊之后,专家们不但认为系恶性肿瘤外,而且认定已无法手术,只能进行保守治疗。

我们真是彻底绝望了。尽管我们的亲人年仅41岁,在家里属贤妻良母,在单位是颇受师生们爱戴的高级教师,但面对当时的状况,只能认定病人命薄,如此听天由命,以“大夫治了病,治不了命”的说法来“麻醉”自己。随着某位专家给出的(患者存活期)“长则半年,短就仨月”的说法,我们的心冰冷到了极点。

整个春节,我们的父母家人和所有的亲属、老老少少都是在揪心和无奈中度过的......

人们对不同事物(或同一事物的不同时段)某种特征的直观感觉,或许,就只是在瞬间领悟到的某种“差异”。只有在认识其特定规律、或抓住事物的本质之后,才可能会有更深刻的感受或体会。换句话说,一种感悟、或者说足以打动自己的东西,不见得就能很快说服他人。只有把自己对事物的某种领悟(或感受)形成理论或学说,才便于与外界进行交流。在复杂的临床表象面前,既敢肯定,又敢否定,这必然存在着一个在思维领域内的“再创作”过程。

作者的“非肿瘤之说”毕竟属于“个人意识”,而且,也仅仅是凭借自己对患者临床表现的一些领悟,从而在其诊断方面所进行的一些推测。因此,在患者入院的当天,作者确实也拿不出更多确凿的依据、或者说用比较成熟的意见来说服大家。

但遗憾的是,从正式拿到(MRI)片子到决定上化疗药这段时间,作者就再没有得到进一步表述自己想法的机会。

次日上午,作者仍在门诊上班。家人到外院找人会诊什么的,我全然不知,一切都在病房组的安排下进行。以至于在家人在整个京城忙乎了一圈(医院)之后,直到(11:50)已经上了化疗药了,患者的二哥他们才赶来门诊找我。

看来,由初期大家对病情十分乐观的态度,转而到眼下十分意外的结果,人们完全被“肿瘤”的结论给“震”住了。所以,在院内、外诸位专家会诊之后,也就无暇顾及作者前一天提出的看法。

想到上化疗(药)非同一般,轻之影响到患者的预后,重则将涉及到患者的生命。作者心中的那种滋味真是难以言表......

现在回忆起来,或许,就是在“不被理解”之后的那种郁闷、苦涩、又“窝火”的感受,或者说,只“阐述”了自己的观点,却不能“阐明”自己思路的那种“无能”、“无力”的“挫败感”。总之,在那一瞬间近乎丧失了理智,甚至到了怒不可遏地步。

因此,还没等来人(患者二哥)把话说完,作者就劈头盖脸地将自己心中的“雾水”一下子全泼到人家的头上,近乎是语无伦次地“吼叫”说:“(你们)拿到正式报告不来找我,上化疗药前也不来找我,而事情已经到了这种地步,还来找我干什么?”

人在“窝火”之后,或许都会有“不讲道理”的时候,更会无端伤害到自己的亲人或朋友。至少作者就是这样。类似的情节在书中其它篇幅中也有显现。

在短暂的沉默之后,作者很快开始自责。尤其是意识到自己刚才的态度实在是太过分了,深深地感到对不住他们。因为,医疗处置不是患方可以左右的,况且,设身处地想来,他们正在面临着失去亲人的痛苦……

真难!虽说任何学科领域都可能存在学术纷争,但是除了重大的司法争议外,恐怕就唯有临床医学中的重大分歧是如此贴近人的生命。换句话说,在许多情况下,单纯的学术之争往往还可以保留个人意见,还可等待时间或实践的检验;而在此关键时刻,根本就没有多余的时间和退路。因为,我们毕竟不能拿眼前患者的生命来做赌注。

然而,既有最先进的影像设备所得的检查结果,又有多科、多位专家所做出的结论;一边面对着患者的“生死存亡”,一边是反差巨大的“意见分歧”;究竟如何选择,实在是令人犯难。

再之,即便是再豁达的人,或许都有狭隘的一面。因此,当你面临特殊的环境和特定的群体时,一旦处事不当,就难免撞击到“敏感复杂”的、“脆弱易碎”的人际关系。这是“打拼”在知识界、学术界里的人们时常可感觉到的。

因此,处在眼下这种节骨眼上,没有一定的、甚至是绝对的把握,有谁愿意“引火烧身”?又有谁敢于“逆潮流”而动?

受良知的驱使,更是出于对诊断方面的自信,作者的心态很快得到了矫正。尽管在临床决策上、尤其在处理意见截然相反的情况下,“少数服从多数”也属惯例,但是,此时此刻,不允许作者再有过多的顾忌,或者说,继续顾及“个人情面”、或继续在“个人利益”上计较得失。作者决定尽快出面,并且告诫自己一定要耐下心来、心平气和地与大家进行讨论。

于是,作者伙同患者家人再次赶到病房。

经过有意识地阅片和仔细分析、并提出其中不符合肿瘤的诸多疑点之后,人们总算部分地采纳了作者的意见。当即决定:以抗脑水肿用药为主,化疗药(抗肿瘤药)“就限定在已经用过的两次”(卡氮芥mg)。同时,要求医护双方密切观察病情变化,待(节后)正式上班后,再尽快作进一步检查,包括:FDG肿瘤显像、脑血管造影、必要时进行脑组织活检,等等。

这是元月21日(大年三十)中午前后发生的事。

经过对症用药,患者病情很快稳定了下来。首先是未再出现呕吐,而且也未出现类似在家中曾出现过的异常行为。

23日(初二)那天,作者再到病房时,年轻的主管医生告诉我:“上了化疗药效果很好”。显然,这些年轻医生的认识依然停留在“肿瘤”的阶段。当时,作者只能是“笑而不答”。因为,尽管作者已经对病情进行了分析,但是,自己毕竟不在具体负责病房的工作,交流的时间有限,说话的分量自然被打折扣。在如此疑难的病症面前,下级医生跟着自己上级医生的思路走无可非议。作者深深地感到,遇此局面,也只能慢慢地启发他们,帮助他们逐步地提高。

  更为可喜的是:25日(初四)上午,张博医院探望时,病人已经完全清醒了。这位曾经担任多年村支书的女强人,在得知此前的一切禁不住的落下泪来......

年1月30日,再次进行MRI(增强扫描+弥散)检查。正式报告中,对于患者脑内的病灶,更明确地确认为“占位性病变”,仍以胶质瘤可能性大。但是,作者注意到,报告中在肯定“肿瘤”存在的同时,怀疑并发大脑大静脉和直窦近端血栓形成的可能。

看来,有关患者脑内病灶的性质问题(即定性诊断)仍在继续......

尽管现代化的影像设施使得神经系统占位性病变的定位诊断易如反掌,但在某些情况下,对一些颅内病变的定性问题却并非易事。将外伤性非特异性脑炎误诊为脑胶质瘤、或先期把脑胶质瘤拟诊为脑囊虫病者,国内外早有报道。在实验室报告与临床诊断存在较大差异的情况时,如何在保障患者根本利益的前提下,应用科学的思维方法指导临床实践,是一个需要十分审慎的研究过程。

那么,患者究竟为“中毒性局灶性脑炎”,即与一氧化碳中毒(COP)有关?还是系原发的“胶质瘤”或“瘤栓并存”(即由窦旁或窦内肿瘤所导致的静脉窦栓塞血栓形成)?这些复杂的问题亟待临床上深入探讨。

针对上述情况,根据患者的临床表现及其影像学所见,作者对自己的思路进行了系统的总结,明确提出支持非肿瘤的观点有(这些观点体现在后来相关的论文中):

  ㈠患者确系COP诱发起病。根据病史,患者初期出现稍剧烈的头部胀痛和双颞部“跳痛”,为COP常见的头痛类型,且在自行吸氧后症状迅速得以缓解。认为最初的轻度COP诊断成立。而COP本身即可导致大脑深部皮质下白质广泛或局灶性髓鞘脱失和坏死等病理改变。

  ㈡意识及行为异常为突然起病。经反复核实现病史,患者的意识障碍和行为异常确系在COP数日后突然发生。临床上,除“瘤卒中”或脑室内“带蒂样肿瘤”在特定条件下致颅内压急剧增高,从而在临床上呈急性发作外,该患者的临床表现不符合常见肿瘤“慢性起病、进行性加重”的临床特点。

㈢多次颅脑CT扫描大致正常。查阅患者既往的颅脑CT片,确实未能发现明显异常。如系幕上肿瘤,且MRI所示范围之大,即便是CT平扫,也不可能完全正常,至少有可疑异常。

㈣无神经系统限局体征。除以颅内压增高可解释的症征外,多次查体未见神经系统限局体征。而且,经过反复询问,患者此次病前无任何与脑部病灶相应的临床症状(如肢体麻木、自发性疼痛等)。

㈤中线结构居中。尽管MRI可见双侧丘脑及左侧室三角旁、胼胝体压部等处异常信号,但(脑)中线结构无移位。作者认为,若系胶质瘤,少有两侧同时发病,即便是罕见的两侧起病,但多不可能对称性进展。那么,如原发病灶从一侧浸润到另一侧,中线结构则必然地、或多或少地受到些影响。

㈥存在血栓形成的危险因素。患者既往有下肢深静脉血栓史,在COP基础上,伴发颅内静脉或(和)静脉窦血栓的机率极大。

㈦缺乏其它实验室检查支持。如患者脑脊液常规、生化检验大致正常。若系脑胶质瘤,且部位深在,邻近脑室系统,多伴有脑脊液的成分异常。

㈧临床治疗有效。经脱水等对症治疗,患者的意识很快恢复正常,原有的精神症状消失。

因此,从总体上考虑,患者原发肿瘤(胶质瘤)可能性极少,而且,多系在全身血栓性静脉炎基础上、再加上轻度COP之后所造成的“非特异性脑炎”或“颅内静脉-脉窦血栓形成”的可能性最大。

十一

有了明确的指导思想,有了病情开始好转的事实,科内同事的意识开始转化。

年2月5日上午,作者在科内作了重点发言,系统地阐述了自己的上述见解。作者的观点开始受到重视。

但是,在最终诊断上的分歧依然存在着,少数人(包括那位主任医师)仍坚持保留个人意见。因此,即便是在FDG肿瘤显像明确提示“病灶局部脑细胞代谢低下”、“以良性病变可能性大”的结论做出之后,一位高年资医师依然对我说:“少数肿瘤的代谢完全可能是低下的”,等等。

人们都有展示自己、表达自己的愿望。在临床上,大家有纷争,完全是正常的,在学术上也是允许的,这正好促使人们做出各自的、冷静的思考。但是,事情的发展已经到了这个份上,固执地坚持己见,恐怕用单纯的“学术争鸣”是难以解释的。

2月11日,□主任医师与作者一道观摩了脑血管造影的全过程。为了除外右侧顶叶区海绵状血管瘤的可能性,作者还特别提示在造影过程中一定注意毛细血管期的情况。

患者的DSA明确显示:其上矢状窦中后段、下矢状窦、直窦及其相关的深静脉血栓形成(如图),并排除了右侧顶叶海绵状血管瘤之可能。

脑血管数字减影血管造影(DSA)结果最终敲定了病人的诊断。一场持续多日的争议终于在客观依据的面前结束了......

之后,在强大的、具有针对性的综合性措施的作用下,病人的意识、精神状态以及记忆力很快恢复了正常。在2月23日、3月25日复查的MRI片子上,原有异常信号逐次减轻,尤其最后一次MRI动态观察结果表明:左侧异常信号已完全消失(如图)。住院40多天后,患者临床痊愈出院。

信中记录了患者家人强烈的思想感受──

......但是,身遭劫难有吉兆,路到绝处有转机。经过张大夫和高压氧科医护人员的不懈努力,我们的亲人终于在明确诊断之后,经过精心医护,转危为安。就是在贵院诞生的这个奇迹,让我们一扫往日淤滞在胸中的阴霾,让我们整个家庭重新充满了春天般的阳光,感激之情真是难以言表。

我们之所以说张大夫是精湛的神经病学大家,就是佩服他在自己的专业领域具有非凡的洞察力;就是欣赏他在经过仔细分析思考之后,对其所做出判断的那份执着和自信。作为门诊的坐诊大夫,面对复杂的病情变化,在患者入院的当日,张大夫就做出了审慎的、也是最科学、最准确的判断,并卓有成效地指导了张博鲜的诊断和治疗。

入院当日,尽管患者酷似由煤气中毒引起的脑病;医院CT检查结果正常;但他还是赶到病房查看病人,并和病房组的大夫们商议作进一步的检查。

病人入院的次日、在核磁正式报告,以至于上述我们在北京到处奔走之后,他还是十分冷静地进行探讨。总是坚持表明自己的见解,把握正确的检查和治疗原则。这无疑地、一次又一次地给了我们一丝丝、一线线的希望。

如今,事实终于说话了。经过一系列的检查、治疗,直到最后复查的结果显示,完全正式了张大夫先前的推断。岂不令人佩服?!当我们把病情反馈给有关的专家之后,在惊喜之余,均赞叹张大夫“思路好”,“临床实践有创新”,等等。

十二

在患者诊治过程中,曾不时地会冒出许多问题,诸如:血管造影有无危险?安全系数究竟有多少?核素有无毒性?尤其在诊断趋向明确、病情也有明显好转之后,在家人看来,病人已经是捡回一条命了,若进舱治疗再出现危险怎么办?况且,他们的家人在网上没有看到类似患者进行高压氧治疗的资料。

信中接着写道:

我们之所以将张大夫称之为疑难病症专家,是因为我们不仅领悟到他在神经科有很深的造诣,而且在高压氧医学领域他也颇有研究。

……他的言谈有技巧,很有说服力,而且态度诚恳,使患者和家属能够理解、乐于接受。例如,我们的患者要做血管造影,要扎针插管,其中的必要性如何?核素扫描有无毒性?等等,在张大夫那里都得到了完满的解释,大大缓解了我们过度的忧虑。

特别是博鲜入院的当日,以当地医生和我们家人的意见,心急火燎地要求当日就进舱治疗时,张大夫坚持说,患者的病情重,而且诊断尚有疑点,进舱治疗不是时候。告诫我们一定要在病房组大夫看过后再定。当病人的诊断趋于明确之后,张大夫力主进舱治疗时,我们家属怕危险、顾虑重重。因为,类似博鲜的情况尚无进舱治疗的报道,就连高压氧科专家也持有异议。此时,他却十分明确地指出,博鲜当时的情况是绝对适应证,多次出面做工作,告诫我们要不失时机,配合治疗。

事实上,果真灵验。据我们观察,几次进舱和配合血疗之后变化很大,病人的记忆和语言表达能力很快得到了恢复。表明这不失为一次十分成功的临床实践。

如信中所述,当患者家人对他们所谓的“问题”、“想法”一一提出时,还需要我们的临床医生如实地、恰当地予以解释,甚至,还需要仔细地做些思想工作。尤其是在患者出院之前,家属中有人对当初上化疗药很有些意见,甚至认为,患者住院期间两个下肢交替出现的深静脉血栓形成即与此有关,一定要找院方要个“说法”。对此,出于诸多方面的考虑,出于患者家人对作者的信任,作者对他们反复进行了疏导和解释工作。最终,家人总算表示理解。可以说,在这一点上,无论是对同行,无论是对单位,作者问心无愧......

信中接着写道:

我们之所以说张主任是真正的专家、大家,还体现在他自身的谦逊和对同行的尊重。我们体会到,他在专业方面特有的自信,但并不骄傲,并不盛气凌人。

我们家也有搞医的,但对神经科、高压氧舱知之甚少。当我们谈到,为什么这么先进的手段(先后3次核磁、有行核素扫描和血管造影,还作了腰穿等),还有那么多的专家、教授、博士、硕士当初都不能明确诊断?张大夫说:“对任何人、对任何专家都不能求全。”;“外科医生是以手术技巧为主,内科大夫对疑难病症的处理,则往往需要创造性思维。”“从事临床工作,除进行知识储备外,还需要灵感。”“每个研究生也是各有所长。”“影像科不直接接触病人,对于少见病症,作结论时难免受到局限。”

张大夫的这些原话体现了他为人豁达的胸怀。就连入院早期,曾给患者少量应用抗肿瘤药,我们家属有人表示不解时,他总是说,上药的“动机是好的”,“心情要理解”。体现出张大夫看问题客观、容人的处事态度,让我们从另一个角度领略到他的个人魅力和大家风范。

十三

医院在患者的所在地,以及河北省文安、河间、献县等地有较好的群众基础。作者也曾先后多次到当地会诊、咨询和举办学术讲座,等等。其中的许多人,在我们感到彼此间还就是一种“医患”关系,但是,人们往往早已经把我们当成了朋友,甚至作为亲人相处。

  信中接着写道:

多年来,我们当地上自县官,下至百姓,没少给张主任添麻烦。我们也曾不断地介绍熟人、朋友找张主任看病。这次再次让我们家赶上了。

试想,我们如果走的是另一条求诊的路,其后果真是难以想象。

如今只能说,我们当时选择了海军总院,我们找到了张大夫,我们的病人是幸运的,我们的家族是幸运的。在此,我们再次衷心感谢全军高压氧中心全体医护人员的辛勤劳动!

此致

敬礼!

河北省□县政协委员、残联副主席张□□

河北省□县民政局副局长徐□□

二零零四年三月十六日

实实在在地讲,信中的一些小的情节、某些小的插曲,作者早已淡漠了。但是,由此可见,患方对医生的观察是细微的,对医生言行的“监督”是无情的。或者说,人们在许多方面的意识在提高。这对从医者而言,无疑是种种新的挑战,因此,也就需要更高层次的心理准备去面对。但是从总体上说,在临床上,只要有付出,就会有回报,而这种回报往往就是人们对从医者的信任和理解。

结束语

肯定与否定,是人类的两大思维方法。

表明事物自身矛盾着的两个方面因素及其相互关系的一对哲学范畴。肯定是事物中维持其存在的方面,即维持事物为它自身而不是别物的方面。否定是事物中使其灭亡的方面,即促使一事物转化为其他事物的方面。

唯物辩证法认为,事物内部的肯定和否定是相互区别、相互对立的。肯定和否定两个方面彼此有着确定的界限:肯定不是否定,否定不是肯定,二者相互对立和排斥。但是,肯定和否定这两个对立的方面又是统一的,相互联系和相互制约的,它们在同对方的区别、相互关联中获得自身的规定性,并以对方的存在作为自身存在的前提。

结合上述具体案例,大家可以体会到,临床医学实践中,充满了肯定与否定的辩证思维。既有同行之间漫长的求同存异过程,又有医者与患者之间的彼此认可或相互抵触。前者是显现的(比如,相互不服,明着争执),而后者则是隐晦的。因为,患者对医者的认可,不仅仅是对医者人品或技术的考量,而是以身体信号(疗效)对医者的诊疗效应作出判别(对号或打叉)。当然,同行之间在技术上的肯定与否定,也往往会有或含蓄、或隐晦的表现方式。比如,那种“暗中较劲”即是。可权作生活中人与人之间的一种乐趣。

基于作者对肯定和否定两个方面彼此有着确定的界限的理解,在题目中“狠狠”用了“彻底”和“绝对”。就是认为,当时对患者的诊断“妥协”不得。因为,如果不是采用了“特殊的方式”及时中断了“化疗”;如果继续按“肿瘤”的诊断走下去,很可能除了让患者的身体白白被化疗药“糟践”(骨髓抑制、脱发、厌食等化疗副反应)之外,还可能因“错诊误治”而丧失生命。更为可怕或可悲的是,即便出现了最坏或的结果,医患双方均可认定,就是因肿瘤的恶化而导致,那么,这条生命势必将被淹没在“千古冤案”之中......

作为医者,最大的职业价值,或许就是患者在客观上曾以生命为代价,对我们的付出作出的肯定......

注:注:本文故事首发在《悟性.灵感.创造》的《再次让“脑胶质瘤”从生命禁区走开》中。本次根据读者反馈意见在还原案例的基础上,重点增加了图片以及作者对“肯定与否定”辩证思维的理解与运用。

跨越三军始终如医张学斌



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