《HandbookofClinicalNeurology》杂志年6月刊载[:-.]美国加州大学旧金山分校的ChenR,和AghiMK撰写的综述《不典型脑膜瘤。Atypicalmeningiomas.》（doi:10./B-0-12--3.-4.）。脑膜瘤是成人最常见的原发性中枢神经系统（CNS）肿瘤，占脑部病变的三分之一。它们的
临床表现差异很大，从无症状的偶发肿瘤到致命性(fatal)肿瘤。大多数脑膜瘤是良性的，并且大体全切除术可以达到非常低的复发率，而放射治疗或放射外科治疗保留针对复发或在连续成像中生长的残留肿瘤。在谱系的另一端，恶性脑膜瘤，虽然只占脑膜瘤的1%，已被认为表现出进袭性行为（aggressive），最终证明是致命的（lethal），无论切除的程度或是否使用辅助放疗和化疗。在过去的20年里，有第三种类型的脑膜瘤被病理识别为“不典型（atypical）”，其组织学和临床特征介于良性和恶性脑膜瘤之间。在这里，我们回顾了不典型脑膜瘤的临床特征、治疗和结果，并着重讨论了切除范围和放射治疗对完全切除和未完全切除的不典型脑膜瘤的长期复发率的影响。引言在成人中,脑膜瘤是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，根据从年到年美国脑肿瘤中央登记处(CBTRUS)数据，占所有原发性脑瘤的33.8%，在中年患者中有患病率高峰，且女性:男性比率约2:1。几十年来，大体全切除术一直是脑膜瘤治疗的主要方法，有数据表明，大体全切除良性脑膜瘤的复发率非常低。由这种治疗模式产生了手术方法的重要的技术进步，特别在切除良性脑膜瘤的颅底技术；然而，这些在易受伤的区域（delicateareas）的手术技术往往会增加患者的并发症发生率。随着包括立体定向放射外科治疗在内的放射治疗的改进，有研究开始探索在放射治疗后进行近全切除以改善手术结果而不显著增加这些病灶的复发率的可能性。另一方面，恶性脑膜瘤被认为表现出进袭性（aggressive）行为，无论切除程度或是否使用辅助放疗和化疗，最终证明是致命的。此外，在过去的20年里，有被病理识别为第三种“不典型脑膜瘤(WHO级II级)”，其组织学和临床特征介于良性和恶性脑膜瘤之间。在回顾了良性和恶性脑膜瘤的相关历史资料后，我们将注意力转向不典型脑膜瘤，重点放在临床特征、治疗和结果。特别是，我们涉及了分子介体（themolecularmediators）和不典型脑膜瘤的典型组织病理学和影像学表现以及突出对放射治疗的进展，并回顾了最近关于放射治疗对其长期复发率影响的研究。不典型脑膜瘤的组织病理学我们目前脑膜瘤的分类方案是许多神经外科医生和病理学家一个多世纪以来专门调查后的结果，WilliamMacewen爵士在年描述了第一次成功的脑膜瘤切除术，从颅内切除左额凸面的脑膜瘤，也许是最重要的随后来自研究脑膜瘤的组织病理学几十年的HarveyCushing的贡献，引进并推广使用术语“脑膜瘤”并在一本名为《脑膜瘤，其分类、区域行为、生存史和手术的最终结果》的著作中，描述重要的分类方案。Cushing在他的著作中，将脑膜瘤分为九种类型并描述了他们的外科治疗，这是在20世纪对脑膜瘤最重要的研究之一，也有揭示了这些表面上的“良性”病变出现反复的可能性。事实上，在年的手稿中，Cushing和Eisenhardt识别出脑膜瘤的一个亚型，确定为恶性脑膜瘤，这类肿瘤表现出比良性脑膜瘤有更大的复发倾向。DonalsSimpson后来于年发表探索脑膜瘤复发的研究系列，当时他描述了5级切除术，与复发的几率。这项研究证明了两个重要的发现，尽管进行了最大的切除术，脑膜瘤的复发率为9%，组织学因素在复发中起着重要作用，如预后差的未分化、血管、形成网状纤维的（reticulin-forming）脑膜瘤。从这份报告开始，许多组织学分类已得到研究，并支持将恶性脑膜瘤的观点进一步分为低级别和高级别恶性亚型。这种区别首先于年得到世界卫生组织(WHO)官方承认,其将不典型脑膜瘤定义为良性和恶性脑膜瘤之间的分类。年，世界卫生组织（WHO）扩大了不典型性脑膜瘤的定义，增加了坏死，这意味着不典型脑膜瘤现在也包括有下列组织学特征之一:(1)有丝分裂活跃(每个高倍镜视野中有4个或更多的核分裂），或(2)下列三项或以上:(i)损失叶状结构(片状)，(ii)核仁突出，(iii)细胞结构增多，(iv)小细胞伴细胞核与细胞质比例高，且(v)病灶性自发性坏死的百分比发生了变化，使用这些新标准，不典型脑膜瘤的百分比从18%变动到23%。在年，世界卫生组织对不典型脑膜瘤的定义再次修改，包括对脑部的侵袭作为不典型性的标准，所作唯一的重要的修改，将先前的I级病变分类为II级，再次增加分类为不典型脑膜瘤的百分比为30%。最近在年的WHO发布的定义，保留了年对不典型脑膜瘤的定义。因此，WHOII级脑膜瘤目前包括不典型脑膜瘤、脊索样脑膜瘤（chordoidmeningioma）和透明细胞脑膜瘤(clearcellmeningioma),表现出比WHOI级脑膜瘤进袭性(aggresive)更强，但较WHOIII级脑膜瘤进袭性较弱。由于最近才认识到有“不典型”的脑膜瘤变异，以及随后的重新分类，尚不清楚不典型脑膜瘤的确切发病率，而且可能因医疗机构不同而有不同的诊断率。现有资料显示94%的脑膜瘤是良性的，5%为不典型的，1%为恶性的，换算不典型和恶性脑膜瘤的每年发病率，美国约有例不典型脑膜瘤和40例恶性脑膜瘤，但是现在的研究系列的目的旨在研究脑膜瘤的频率，取决于在高达30%的脑膜瘤发现的它们的组织病理学特征可能被归类为不典型的，并提出了一个有趣的可能性，不典型脑膜瘤可能被低估，会增加在美国每年被确诊的不典型脑膜瘤病例的数量多达近例。从目前开始，不断修正以及重新审查分类方案，这对于达到脑膜瘤的诊断准确性很重要。不典型脑膜瘤的分子介质对不典型脑膜瘤分子介质(molecularmediators)的研究有助于了解肿瘤形成和肿瘤进展的机制。已发现许多种系和体细胞突变与脑膜瘤相关，NF2基因的种系突变是多发性脑膜瘤疾病最常见的遗传风险因素。而患有NF2疾病的患者在他们的一生中至少会出现一个脑膜瘤，几乎三分之二的散发性脑膜瘤中也可以发现NF2基因的体细胞双等位失活(somaticbiallelicinactivation)。在一项对例非NF2脑膜瘤的研究中，基因组分析也揭示了近四分之一的脑膜瘤中存在TRAF7突变，以及KLF4、AKT1和SMO突变;然而，非NF2型脑膜瘤的临床进袭性往往不如Nf2突变型脑膜瘤。微卫星分析和阵列比较基因组杂交(Microsatelliteanalysisandarray
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