手术入路︱远外侧入路解剖基础及分步剖析
远侧入路起源于颅底手术的高峰时期，经历多次扩展和命名，如外侧(lateral)入路、髁突窝(thecondylarfossa)入路、经髁突(transcondylar)入路、经颈静脉经髁(juxtacondylar)入路、经颈静脉(transjugular)入路和极外侧(extremelateralapproach)入路。如今，大多数远外侧入路可被视为打开枕大孔的枕下外侧入路的延伸。此入路适用于斜坡前、前外侧、脑干或颅颈交界部位的病变。必要的情况下，可以切除包括髁窝、枕髁和/或颈静脉结节等处的骨质。因此，我们喜欢称其为“足够远外侧入路(farenoughlateralapproach)”，这个术语是由赫尔辛基提出的。因为骨质磨除的范围和程度是根据每个病人的需要和解剖情况量身定制的，目的是刚好够到病灶。
根据术中是否暴露和移位椎动脉，又可分为经典缘外入路和基础远外侧入路。在肌肉切开暴露过程中由内向外，遇到椎静脉丛和髁静脉出血为止，此时刚刚涉及椎动脉水平段穿寰枕筋膜孔周围，这种可视为基础远外侧入路。可解决大部分枕大孔腹外侧病变的切除。本文主要阐述经典远外侧入路及其衍生入路。
1.解剖要点复习(详见“影像诊断︱颅颈交接区正常影像解剖”相关内容)图1：枕大孔区颅骨外侧面(a)和内侧面(b)观。为了更接近脑干的内侧和前部病变，同时又减少脑组织牵拉，因此需要从外侧入路。斜坡和脑干前外侧有5个骨质结构障碍：(1)枕大孔后外侧；(2)枕骨下骨质；(3)髁窝；(4)颈静脉结节；(4)枕髁。在扩展的入路中，以上结构外侧骨质(6)也可以磨除。
突出的颈静脉结节可以在硬膜外或硬膜内磨除。硬膜内磨除的好处是，一旦打开硬脑膜，可以通过牵拉硬脑膜来判断手术通道所需磨除骨质的多少。对于大多数前内侧病灶，经髁上及部分经髁入路，切除髁突内上方是足够的。寰枕关节的生物力学稳定性与髁突切除量直接相关。根据经验，大于50%的切除术后需要C0-C1固定，30~50%的切除后应进行影像学和临床检查。由于髁突切除量没有可靠的标志，通常需要影像学来量化。
图2：枕髁及远外侧入路延伸入路的名称。枕髁(c)是远外侧入路的中心标志。不同类型的远外侧入路都是围绕或经过枕髁。对于颅内病变，只需要处理枕髁，但对于舌下神经管以下的病变，则涉及整个寰枕关节，枕髁只是其上部。髁后入路(Retrocondylar，RC)：该入路位于髁内侧(类似于乙状窦后入路)。髁上入路(Supracondylar，SC)：位于髁上。髁旁入路(Paracondylar，PC)：髁外侧。髁下入路(Infracondylar，IC)：髁下方，用于脊髓肿瘤。完全经髁突入路(Completetranscondylar，TC)：完全移除枕髁，但很少需要这样做。除非病变涉及到枕髁本身。部分经髁入路：从后外侧到前内侧(更准确的是从后下外侧到前上内侧)磨一个斜平面以获得更多的侧方空间。
图3：舌下神经和经髁入路。枕大孔下面观(a)和外科医生视角(b)。舌下神经管(钢丝)和舌下神经出口与计划的手术轨迹(箭头)成大约90°。舌下神经代表着入路的一个障碍，所有的入路都必须绕过它。根据病变的位置和大小，可以在舌下神经上方或下方操作。
2.手术入路分步剖析远外侧入路涉及不同程度的颅底或外侧暴露(见表1)
入路名
称骨质切除范围
病灶部位
髁上入路
枕大孔后外侧壁，髁窝骨质，必要时磨除颈静脉结节
斜坡前外侧
部分经髁入路
在髁上入路基础上，去除后内侧1/3或部分(50%)枕髁或寰枕关节。
中线部位
经髁入路
在髁上入路基础上，完全去除或部分(50%)枕髁或寰枕关节，需要做枕颈固定和修复。
斜坡中线基底
极外侧入路
在髁上入路基础上，去除C1侧块，椎动脉移位。
靠近C2
图4：体位。手术通道需要打开枕下旁正中区域和颅颈交界处。患者应采取侧俯卧位，头部向对侧旋转30°(根据病灶部位调整，15-45°)，颈部最大限度屈曲(下巴和锁骨之间保持两指)。肩膀通过约束带向尾部牵拉，以扩大枕骨和颈椎之间的空间。常规使用术中神经电生理监测。
图5：皮肤切口和重要解剖学标志。a示最常用的曲棍球棒切口。b，重要的解剖标志或结构是(1)枕外隆突；(2)枕骨大孔；(3)C2棘突；(4)乳突；(5)横窦；(6)乙状窦；(7)星点；(8)C1横突。
图6：皮肤切口。与中线开颅术或乙状窦后开颅术不同，远外侧入路的暴露区域被复杂多层的颈肌所覆盖。为了显露枕骨大孔和乳突之间的区域，可以使用三种不同的皮肤切口：(a)曲棍球棒切口；(b)耳后直或S形切口；(c)长枕下正中切口。
a，我们更推荐曲棍球棒切口，因为颈肌由几层纤维组成，纤维向不同方向交叉。它们不能直接分开，对于直切口或S形切口，必须在适当的位置安装牵开器，这抬高了切口的边缘，增加了与手术野的距离。曲棍球棒切口利用两条无肌肉的垂直线，它们的中线位于乳突水平。当切口的水平部分刚好在上项线以上时，一个联合的肌皮瓣可以翻开。切口线从C2棘突(也有书籍推荐从C3或C4棘突水平)下方开始，沿着中线，经过枕外隆突和上颈线上后水平弯曲，朝向星点区域。然后向乳突弯曲，止于乳突下方。
b，线形或S形皮肤切口，乳突与中线之间，长度范围从上项线上方3cm至乳突尖下方3cm。肌肉有时会被一层一层地分开，钝性或锐性。当切口较外侧时，可能会对枕动脉和枕大神经造成损伤。切口靠内侧时，将定位在颈肌上面，该处的肌肉是最厚的。因此，切口上缘可更靠内侧，弯曲向更外侧。这种切口优势是切口小，但定位困难，产生更多的肌肉损伤，且手术通道更深。
c，枕下后正中切口，尤其当只需要轻微侧方暴露时，一个较大但标准的枕下正中切口就足够了。在枕大孔和枕下区域，将肌肉分离至切口两侧，放置自牵开器。然而，这个通道只能用于髁上或髁后入路处理枕髁上方小的前外侧病变，仅需要一定程度的侧方暴露。注意检查撑开器的压力，避免过度牵拉造成肌肉损伤。
图7:曲棍球棒切口。我们通常从正中切口开始。始于C2棘突(也有书籍推荐从C3或C4棘突水平)，沿着白线向上延伸到上项线上方。
图8：C1的暴露。C2突出的棘突作为下缘暴露的标志，可在切口下缘触及。C1椎弓可在C2上触及。枕骨和C1椎弓(箭头)与寰枕筋膜在中线暴露。沿着寰枕后筋膜下方可以触及C1和C2。
图9：联合皮肌瓣的翻转和枕下区域的显露。整个肌肉从枕骨下区域锐性分离并翻向下方。可在项线上留下少许肌肉，用于关颅时肌肉复位。皮肌瓣翻转后，可暴露枕下外侧区域，乳突基部、C2棘突和C1椎弓。覆盖C1椎弓的外侧软组织在显微镜下分离。
暴露过程中可能会遇到三个部位的出血：
①，枕外嵴两侧枕骨导静脉，引流入枕骨板障，若事先对静脉判断准确，推开骨膜时电凝静脉骨膜侧并锐性切断，可有效防止钝性剥离撕裂静脉造成的出血，一旦撕裂，可用骨蜡封闭；
②，乳突导静脉位于乳突后缘、上项线以下、枕乳缝附近，穿乳突导静脉孔引流入乙状窦，处理方法同枕骨导静脉；
③，椎静脉丛围绕同侧椎动脉，位于枕骨大孔下缘枕下三角内，其向前行形成髁静脉，穿髁后静脉孔入髁管，前部引流入颈静脉球。出血较①②凶猛，主要以明胶海绵压迫为主。
图10：枕下解剖：蓝色三角形示枕下三角。枕下三角由枕下短肌构成，椎动脉位于其深面。其上外侧边由起自下项线、止于寰椎横突的上斜肌构成；上内侧边由起自上项线、止于枢椎棘突的头后大直肌构成；底由起自寰椎横突、止于枢椎棘突的下斜肌构成。明确枕下三角的解剖层次可有效地保护椎动脉。
图11：椎动脉和枕下三角之间关系模式图。IJV，颈内静脉；IO，下斜肌；PAOM，寰枕后筋膜；RCPM，头后大直肌；SO，上斜肌；YL，黄韧带。b，示附着在C2横突上的深层肌肉的模式图。IJV，颈内静脉；LS，肩胛提肌。RCL，头外直肌；SC，头夹肌。
图12：C1暴露。在显微镜下，分离C1椎弓外侧的软组织，从内侧骨膜下剥离至外侧。从C1椎弓的内下侧开始，再向外侧延伸。椎动脉沟位于C1椎弓的上面，标志着椎动脉(vertebralartery，VA)内侧缘。注意VA可能在更中间的位置发生变异(但几乎总是在弓的上面)。因此，分离枕大孔和C1之间的肌肉和软组织最好在显微镜下操作。
图13：从内侧到外侧剥离C0-C1间隙软组织。使用镊子和剪刀，可以将附着在C0-C1间隙的软组织从内侧到外侧一毫米一毫米地剥离、分离和切除。通常情况下，VA可以触诊或可见。VA周围静脉丛的出血表明位置已与VA邻近。注意不要用拉钩或撑开器拉紧组织，导致VA难以识别。因此，牵开器最好是适度松开。在切除C1椎弓前可以看到更多的VA内侧走形。如果VA走形在较外侧，则常在切除C1椎弓后看到VA。
图14：在切除左侧C1椎弓前可见椎动脉。VA从C1横突孔向外侧寰枕筋膜延伸，并穿过寰枕筋膜。VA通常位于C1椎弓动脉沟的上侧，靠近C1侧块。图示患者中，在切除C1椎弓前可以很容易地识别VA(箭头)。在其他病例中，它隐藏在C1椎弓外后方。
图15：去除C1椎弓。显露C1椎弓外侧并找到VA后，使用咬骨钳咬除C1椎弓，暴露枕大孔下方硬脑膜。C为枕髁。
图16：左C1椎弓切除后可见椎动脉。虽然在大多数情况下不需要去除C1椎弓，但在去除C1内测半椎弓后，VA通常可以看到。伴随VA的静脉丛出血可使用明胶海绵、流体明胶或其他材料进行止血。
图17：枕大孔处分离骨膜内硬脑膜。硬脑膜的外层(骨内)与枕骨大孔紧密相连。在打开枕大孔之前，应该用锋利的剥离子在枕骨大孔周围的骨膜下分离硬脑膜。
图18：铣骨瓣前枕大孔的准备。从枕大孔的骨膜下剥离硬脑膜后，可以使用Kerrison咬骨钳穿过计划皮瓣的外侧和内侧的枕大孔唇，直至到达正常硬脑膜。然后可以直接用铣刀插入其中一个凹槽铣下骨瓣。或者，可以使用钻头钻孔后铣下骨瓣。
图19：骨瓣成形。在这个图示中，磨了两个骨孔。铣骨瓣可以从骨孔开始，也可以直接从枕骨大孔开始并结束，不需要钻孔。骨瓣外侧缘，最好在上外侧到下内侧方向找到计划骨瓣的外侧缘。在内侧，通常不需要穿过中线。
图20：抬起骨瓣。骨瓣通常附着在枕骨大孔处的硬脑膜上，需要锐性分离。
图21：“足够”远外侧入路。骨瓣抬起后，枕大孔外侧的骨缘明显阻碍外侧硬脑膜的打开，后者阻碍到达脑干前外侧区域的通道。虚线表示需要进一步骨质磨除的位置，以达到“足够”的横向延伸(虚线)，直至部分枕髁(实线)切除。在枕大孔外侧、枕骨下、髁突窝和枕髁需要切除多少取决于病变的位置和大小。切记术前影像非常重要。对于髁上入路，只需磨至椎管外侧缘，无需磨除枕髁(虚线)。根据病变部位，硬膜外或硬膜内磨除颈静脉结节也可能是必要的。部分经髁入路，需要切除枕髁内侧和/或上方。
图22：髁后和髁上入路的骨切除。硬脑膜与骨分离，然后使用铣刀或磨钻进行磨除，方向朝向枕髁的内上方。黄色虚线为铣下骨瓣后的边缘，蓝色实线为磨除骨质后的边缘。如果需要更多的外侧入路，则枕髁的内侧和上部分(经枕髁扩展)和更多的枕骨将予以磨除(白色虚线)。为了进入枕大孔和斜坡的前或前外侧区域，可以在同侧旁正中轻度打开硬脑膜。突出的颈静脉结节也可以在硬膜内钻孔，类似于硬膜内磨除前床突。
图23：髁后和髁上入路骨切除前后。用于髁后和髁上入路。虚线表示部分经枕髁延伸的额外骨质切除区域。如果外科医生不能确定暴露是否足够，打开硬脑膜有助于决定是否需要继续磨除和远侧伸展。前后翻转硬脑膜可以调整骨质去除范围。
图24：使用导航引导行额外骨质磨除。白线示已暴露部分和需要继续磨除骨质的区域。
图25：硬膜缝合，骨瓣复位，缝合伤口。原位缝合或使用补片完成硬膜水密缝合。使用微型钢板或板钉固定骨瓣。将肌皮瓣转回。将肌肉和筋膜缝合回预留在项线下的肌肉袖带。在中线，白线缝合，皮肤分两层缝合。
3.要点剖析①皮肤切口，标记正中矢状线、横突水平、C2棘突、枕外隆突、乳突后缘和尖，曲棍球棒皮肤切口起自C2水平，沿中线切开白线至枕外隆突，拐向外至乳突内侧缘向下，至乳突尖部。
②完成皮肤切口，锐性分离肌肉并向下翻转皮肌瓣；自上而下依次暴露枕外隆突、枕外嵴、上项线、乳突、下项线、枕骨大孔下缘、寰枕筋膜、寰椎和枢椎，注意三个常见出血点和处理策略。
③从C1椎板的内侧至外侧解剖。显微镜下使用锐性解剖、分离和切除软组织，显露C1椎弓和识别椎动脉及其走形；
④骨瓣成形前剥离枕骨大孔周围的硬脑膜。打开枕骨大孔的唇，Kerrison咬骨钳暴露铣刀的空间，向外侧分离硬脑膜并磨除额外的骨质。为了更好判断磨除骨质的范围，可打开硬脑膜，硬膜内入路磨除骨质。
⑤磨除C1-C2连接，移除C1的侧块，将椎动脉从C1的横突孔中移出，以及枕髁切除术，都可以增加脑干腹侧的暴露。但是，所有这些操作都会增加手术的并发症，因此在术前和术中都必须仔细评估其必要性。
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