一、第三脑室胶质瘤所致精神障碍一例报告
1病例
患者，男性，48岁，年1月开始因工作调动而生闷气，表现情绪低落，少语少动，多卧床，对家里的事情漠不关心，自己不愿意再去单位上班，食欲及性欲减退，体重明显减轻，夜眠差，于年9月以“抑郁症”收住我院。既往史、个人史、家族史均无特殊记载。体格检查及实验室检查均正常，家属提供入院前3天曾查头颅CT结果报告正常（后来被证实为漏诊）。精神检查：意识清，定向力完整，接触被动，无幻觉及妄想，表情忧愁、无精打采、好卧床，情绪低落，兴趣明显减退，自我评价低，自卑，对日常生活缺乏愉快感，意志活动及本能活动减退。心理测验MMSE测查为20分。入院诊断：抑郁症。给予万拉法新治疗，逐渐加量。初患者被动接受治疗，但输液过程中经常无意识的将手放于头下以致不能顺利完成输液，反复叮嘱不能奏效。治疗2周以后患者表现嗜睡，偶尔出现时间地点人物定向力差，表情茫然，注意力不集中，问答欠切题，反应迟钝等；认知受损明显，MMSE测查为13分；情感淡漠，少语少动；且出现恶心、呕吐，不能进食水；对治疗的合作程度更差，将药嚼碎再咽下或不服药。查生理反射正常存在，病理反射双巴氏征（+）。入院1个月后复查头颅CT示第三脑室前方中线区及透明膈区胶质瘤。修正诊断为第三脑室胶质瘤所致精神障碍，转外科手术治疗。
2讨论
颅内肿瘤患者精神症状常见，其中智能障碍最常见，患者可表现为注意力不集中、记忆减退或思维迟缓，严重者可出现类似痴呆的表现。幻觉也很常见，不同部位的肿瘤可产生不同种类的幻觉，也可产生相同的幻觉。还可见焦虑、抑郁、躁狂、分裂样或神经症性症状。精神症状的表现与颅内肿瘤的位置有关，但并非绝对。颅内某个区域的肿瘤不一定都会产生特定的精神症状。但若表现特定的精神症状，却有助于定位诊断。第三脑室附近的肿瘤导致的典型症状是遗忘综合征，部分患者有类似痴呆的情况。嗜睡亦是间脑肿瘤的特征性症状。有些患者可出现运动性缄默症，患者沉默不语或只回答少许单字，静止不动或只有一些缓慢、重复的动作，但双眼往往能注视检查者或移动的对象，情感淡漠。综合该患入院前3天查头颅CT示正常，入院时体格检查无阳性结果发现，符合CCMD-3抑郁症的诊断标准，故入院诊断为抑郁症。随着疾病的进展，出现明显的意识障碍、定向障碍及认知功能下降，且进展速度较快，同时抗抑郁治疗1个月效果不佳，故考虑到脑器质性疾病的可能，复查头颅CT发现第三脑室的肿瘤方确定诊断为脑瘤所致精神障碍。
该患者之所以被误诊为抑郁症，主要因为轻信入院时患者家属所提供的头颅CT检查结果报告正常，未亲自阅片，而且有部分颅内肿瘤患者早期缺乏神经系统的定位体征而只有精神症状，导致首先排除脑器质性疾病所致精神障碍的诊断。同时早期的MMSE结果20分以及最初接受治疗时的不合作未引起高度重视，仅认为患者是对治疗没信心而故意不配合，未从细微的茫然表情和动作的无目的性受到意识障碍的启示，从而未尽早复查头颅CT。（王丽萍,郑琳.第三脑室胶质瘤所致精神障碍1例报告[J].神经疾病与精神卫生,,5(2):-.）
二、以精神症状为首要表现的老年脑垂体瘤一例
1病例
患者男性，78岁，小学文化。因“渐起记忆下降10个月，凭空闻人语、称有人害己9d”于年9月20日入院。10个月前患者无明显诱因出现逐渐记忆力下降；9d前凭空闻男性声音：“叛徒、抓叛徒!”；经常听到楼下有人讨论如何害其及家人，紧张害怕，在家里拿着菜刀及钢管自卫；食欲下降，睡眠紊乱。神经科查体：右侧鼻唇沟变浅，右下肢肌力V－；右Rossolime征、Gardon征阳性。韦氏智测IQ=87，记忆商数（MQ）79分，示边缘记忆。简易精神状态检查（MMSE）量表21分。血清泌乳素（PRL）：.69mIU/L［正常值：（.56±3.21）mIU/L］；增强CT示鞍内及鞍上占位；考虑垂体腺瘤。转院行肿瘤切除术，术后患者精神病性症状消失。
2讨论
垂体瘤占颅内肿瘤第3位，临床上发生率15%～20%，尸检阳性率4.8%～27%，青壮年为多。由于垂体与视神经、视交叉结构紧密，随着肿瘤增大可损害视觉传导通路，引起视力障碍、视野缺损、动眼神经麻痹等；患者还可伴PRL、肾上腺皮质激素水平升高，出现内分泌紊乱症状。临床以精神病性症状为首发的垂体瘤少见。
本例以突然出现幻听以及继发于幻听的被害妄想为首发症状，可能为瘤体逐渐增大以致压迫丘脑下部，或肿瘤卒中出血导致颅内压增高引发精神病性症状。本例患者神经系统阳性体征和血清PRL水平增高是诊断的重要线索，影像学检查为确诊的重要依据。老年患者出现精神病性症状应注意与老年痴呆或者其他类型精神疾病鉴别，全面的神经系统检查和有关的辅助检查可减少误诊。（路翰娜,陈宇薇.以精神症状为首要表现的老年脑垂体瘤1例[J].临床精神医学杂志,,01:58.）
三、脑膜瘤所致精神障碍一例
1病例
患者女，59岁，间断性心烦、紧张5年，记忆力下降半年，于年2月第3次住我院。年起阵发性自感心烦，发冷，紧张，手抖，卧床，失眠。于年、年2次住我院，诊断均为焦虑症。曾服麦普替林、氟西汀、阿米替林等，病情常反复。近半年，常忘事，看见东西叫不上名字来，有时回家时不知到了什么地方，与人交流感到费劲。近2个月出现排尿困难。患者自年2月服用阿米替林mg/d直至木次入院。既往血糖略高，血压偏高，间断服用降压药。病前性格外向。入院查体：血压/85mmHg。双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏，病理反射未引出。精神检查：意识清楚，未见焦虑、抑郁，近记忆力、瞬时记忆力减退，计算力差。空腹血糖6.3mmol/L。心电图大致正常。脑电图、脑电地形图正常范围。韦氏记忆量表52分。
入院诊断：①焦虑症；②阿米替林所致抗胆碱能药物不良反应？③高血压病。停阿米替林换为帕罗西汀30mg/d治疗，输液，并予尼福达20mg/d，症状无改善。5月初开始出现间断性四肢不自主抽动，以双下肢为主，每次发作持续数分钟，发作时患者意识清楚。发作结束曾查脑电图、脑电地形图均正常。查体：C1一T12感觉减退，右侧明显；四肢肌力V级，双下肢肌张力稍高，共济运动无异常；右侧Babinski（+）。头颅MRI显示：左顶枕部占位性病变（直径90px）。即转入外院行手术治疗。手术顺利，术后病理诊断脑膜瘤。随访半年，未用药，精神状况良好，无躯体不适主诉。
（郭小兵,王智民.脑膜瘤所致精神障碍1例[J].临床精神医学杂志,,17(4):-.）
2讨论
某些脑膜瘤患者伴发精神症状和躯体症状，缺乏神经系统定位症状和体征，在诊断上有一定难度，容易误诊为非器质性精神障碍。有时家属提供病史时比较重视心理因素，如果临床病情不断进展，与心理因素无关，应考虑脑器质性疾病的可能性。精神科医生应结合病史、体格和神经系统检查，全面考虑，进行动态观察，必要时进行头颅CT、MRI等检查，以避免误诊和漏诊。
四、以精神异常为首发症状的肺癌脑转移1例
1病例
患者，女，72岁，因精神异常1个月余来诊。1个多月前患者受惊吓后开始出现淡漠、少语，逐渐加重至几乎终日不语，并伴有严重失眠，病初还有明显的记忆力减退及幻视、幻听。患者平素身体健康，无发热、咳嗽。体格检查：营养状态可，无呼吸困难，神志清楚，表情淡漠，问话仅做简单回答。一般查体配合，颅神经未见异常，四肢肌力正常，病理反射未引出，颈软，脑膜刺激征阴性。头颅CT示双侧大脑皮质广泛低密度，以双侧颞叶明显，未见明显的占位效应。根据上述病史及头颅CT所见，非特异性脑炎不除外。为进一步明确诊断，行头颅MRI检查：双侧颞叶片状长T1及右侧额叶斑片状略长T1信号，T2WI示上述部位明显长T2信号，增强后脑实质内可见多个团块状或环状强化病灶（见图1、图2）。拟诊断脑转移癌。进一步行肺部CT检查，提示右肺中心型肺癌伴纵隔淋巴结转移，确诊为肺癌脑转移。
2讨论
颅外各器官恶性肿瘤均可经血液循环向颅内转移，而来自于肺癌的转移最多见。颅内转移瘤的临床表现复杂多样，主要有头痛、呕吐等颅内压增高的症状，还有部分患者表现为偏瘫等局灶性体征及癫痫发作，仅少部分患者有精神症状。脑转移癌患者以中年以上多见，亚急性起病，进行性加重。病灶多发及瘤周脑水肿、明显的强化效应是转移瘤的影像学特点。本例因起病快、病程短，以精神症状为主要表现，头颅CT显示双侧大脑皮质广泛性低密度，以双侧颞叶改变为主，因此易误诊为非特异性脑炎。头颅MRI平扫显示双侧颞叶为主的斑片状长T1、长T2信号，占位效应不明显，故仍不能除外非特异性脑炎的诊断。但该患者病情呈进行性加重，尽管临床上无颅内压增高的表现及呼吸系统症状，也应注意除外颅内肿瘤。增强MRI显示多个增强的局灶性病灶，符合多发转移瘤的影像学特点，肺部原发病灶的存在进一步支持脑癌脑转移的诊断。
多发转移瘤的病灶多数较小，而且分散，产生占位效应不明显，并有相互抵消的作用，加之老年人多存在脑萎缩，因此临床可不出现头痛、呕吐等颅内压增高症状。本例提示，对于老年人，不可因为无颅内压增高症状及CT仅见低密度局灶性水肿而未看到具体病灶而忽略脑转移瘤的诊断，应重视病史的询问，尤其是进行性加重的病程并进行头颅MRI检查，必要时进行脑MRI增强及胸部X线摄片检查，可提高该病的正确诊断率。（辛岳,陈晓虹,蔺慕慧.以精神异常为首发症状的肺癌脑转移1例[J].疑难病杂志,,6(5):-.）
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