孟庆虎，男，年毕业于西安交通大学七年制，导师为师蔚教授。毕业医院神经外科工作。年至年于首都医科大学攻读博士学位，导师是国内知名专家于春江教授。医院工作，主要从事脑血管病的外科治疗。
患者女性，32岁，因“发作性头痛15年”入院。头痛位于头顶部，呈钝痛、非搏动性。劳累后加重，休息后减轻。近1月较前症状加重。查体阴性。
磁共振显示右额叶脑萎缩表现，T2显示右额叶可见一条粗大的引流静脉。
右额叶怀疑有软化灶，追问病史，患者明确否认头部外伤史。
住院后行DSA检查。
右侧颈内动脉正位造影，右额叶动脉期、毛细血管期未见明显异常。
静脉期显示右额顶叶无明显静脉引流。
静脉窦期显示粗大的引流静脉汇入上矢状窦。
右颈内侧位，动脉期、毛细血管期、静脉期未见明显异常。
静脉窦期显示右额叶粗大引流静脉，由数条脑小静脉汇聚而成，呈“水母头样”，引流向上矢状窦后部。
右颈外造影排除硬脑膜动静脉瘘等异常。双侧椎动脉造影未见明显异常（图片略）。
行强化MRI检查。
上一排是平扫矢状T1，下一排是强化矢状T1，可以看到强化后直观地显示出静脉畸形对脑内静脉的引流情况。而平扫由于静脉流空就无法区分引流静脉。
Bravo成像显示得非常清楚。
这是SWI（磁敏感）序列，可以看到，对脑内静脉血管显示也非常清晰，只是没有Bravo序列对比明显。
而且，结合T1、T2、Bravo和SWI，可以看到静脉畸形外侧有一个小的海绵状血管瘤，在T1呈等信号，T2呈低信号，Bravo上有强化，显示网格样结构。其有少量出血，含铁血黄素沉着仅在对出血最敏感的SWI上可以看到，而在T1和T2看不到低信号的含铁血黄素环。
这是文献中静脉畸形伴发的海绵状血管瘤。
这个患者在造影中还发现一个问题，就是左侧横窦内侧半不显影。图中分别是右颈内、左颈总、左椎造影的静脉窦期。
强化MRV也证实左侧横窦内侧半不显影。
那么静脉窦是先天发育不良，还是血栓形成？
这次还是Bravo成像显示得最清楚，显示左侧横窦内侧半属于发育不良，局部被枕叶占据，没有横窦内血栓形成。
而同样位置的T1、T2、强化T1都做不到同时清楚地显示静脉窦和脑组织。
眼底检查也显示没有颅内压增高的表现。所以不是由于静脉窦血栓形成、颅内压升高引起的头痛。
文献复习1.静脉畸形（Venousangiomas）指异常但是有功能的、位于脑实质内的静脉通道。所以又叫做发育性静脉畸形（developmentvenousanomalies）。后者似乎更能反映病灶的本质，但Mesh主题词表中目前仍采用前者。静脉畸形一般位于或靠近皮层/室管膜，引流浅表静脉和深部静脉。
2.其在DSA上的典型表现是仅仅在血管造影的静脉期、静脉窦期可以看到，而在动脉期或毛细血管期，由于其没有早期静脉引流而不显影，这点与AVM或动静脉瘘不同。静脉畸形可以伴有脑实质的异常，包括脑组织局部萎缩或相邻白质病变。13-18%的静脉畸形伴有海绵状血管瘤。
3.其与出血、癫痫或头痛的关系都不是很明确。
4.静脉畸形是良性病程，没有必要进行手术切除，反而可能由于手术破坏静脉回流，出现严重后果。相关的海绵状血管瘤可能需要手术来阻止反复的出血或癫痫。术中要注意避免损伤静脉畸形。
该病例总结1.注意MRI上粗大引流静脉可能说明存在血管畸形。
2.DSA中要观察全周期，包括静脉窦期。
3.MRI片要全面观察各个成像结果，如首次就诊时粗大的引流静脉只在T2相明显，海绵状血管瘤的出血仅在SWI序列上能显示。
4.强化MRI的T1和Bravo序列在同时显示静脉和脑组织情况时有优势，如用于诊断静脉畸形和静脉窦血栓。
5.DSA是显示脑血流的金标准，但是仅仅血流的信息是不够的，形成完整的诊断还需要了解血管壁的信息、邻近脑组织的信息。
完整的、详尽的评估是正确诊断的基础。只有这样，我们才能说：
我知道事情真相了！
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