双螺旋儿童发展暨健康促进研究中心陈秋坪博士
高雄医学大学复健科王志中组长
双螺旋儿童发展暨健康促进研究中心巫唐孟秘书长
汇编整理
多动症ADHD(Attntion-dficfit/hypractivitydisordr)是一个神经生物学上的症候群(Hahn-Markowitz,Manor,Mair,)、也被视为是一个神经行为症候群(Holms,Gathrcol,Plac,Alloway,Elliott,Hilton,)，多动症最常出现在儿童时期。近来，对于多动症的研究愈来愈多，过去十年间对多动症的认知有了重大的转变(Brown,)。目前，大部分的学者皆认为此症状的行为问题之产生是因为大脑的认知处理无法处理得当而造成，而其执行功能(xcutivfunction)的认知缺损即被认为是最核心的认知缺损(Brown,;Holmstal.,;RothSaykin,)。导致儿童有注意力不集中、冲动、过动的行为；这些缺损也造成学业上的学习、家庭功能上的问题，如：儿童会在入学初期的时候就容易有出现问题，像是情绪控制和注意力问题，造成了他们在学业表现上的阻碍(Tamm,Nakonzny,Hughs,)；多动症儿童在大脑皮质的成熟上较一般儿童迟缓，所以ADHD症状可能随着年龄增长而减少。
早期针对ADHD儿童执行功能之介入就显得非常重要，因为许多被发现有潜在执行功能可能损伤的区域会在学龄前和入学前的阶段有快速的改变和发展(Tammtal.,)。多动症是一个症候群(disordr)，有时候会和其他疾病有共病现象(Comorbidity)的产生，因此在评估上面除了神经心理学的测验判断外，也需要行为观察量表或是临床访谈会合并使用来确定症状；介入方面，由于许多的症状皆被认为是因为执行功能的缺损而造成的，因此会针对执行功能和相关能力技巧做介入；不论这些介入方法是什么，最终都要能改善多动症儿童的执行功能，并进一步减少对儿童本身和其家庭的影响，让目标导向行为(goal-dirctdbhavior)之产生(Nymantal.,)。
多动症介绍
一、多动症的诊断标准革新
多动症的问题常用精神疾病诊断手册第五版(DSM-V)做为诊断标准，主要的特征是在各种不同的场合（例如家中、学校、百货公司、公园）出现和其年龄不相符合的专注力不足、过动、冲动的症状，明显造成学业、人际、家庭生活的障碍，而且因为其典型症状，会出现上课不专心、功课写不完、忘东
忘西、话多好辩、坐不住、动来动去，造成老师和父母在教养上的困难，其父母的身心和情绪也可能受到影响。
新版DSM-V与DSM-IV-TR精神疾病诊断手册第四修正版之间的差别是在冲动部分增加了四项；年龄的部分调整至12岁以下而不是第四版修正版的7岁以下，实际上，7岁之前被诊断为ADHD这个数据并没有一些较有依据的判断，关于ADHD儿童的年龄肇始点，曾有研究指出，将曾在7岁前被诊断为ADHD的成人ADHD和没有在7岁前被诊断为ADHD，但是却符合所有ADHD诊断标准的成人做比较，发现两者之间在功能、共病状况和家庭对话(familialtransmission)上并无显著差异(Brown,)。可以看到在第五版的部分，年龄就做了修改；在共病现象(Comorbidity)的部分，不排除与自闭症光谱症候群(ASD)之共病情形。
二、ADHD简介与盛行率
数十年来，ADHD被认为是儿童时期干扰性的行为症候群，但会在早期青少年期减缓，现在，已经清楚了解许多为ADHD所苦的人其实并没有显著的行为问题，他们的困难点是在于：1.注意力(ATTENTION)2.工作记忆(WORKINGMEMORY)。ADHD目前被认为是一种神经发展及疾患，执行功能是大脑高阶认知功能，对于多动症来说，执行功能包含了广大范围的中央认知功能，这些功能扮演了一个重要的角色，帮助他们去执行不同的日常生活任务(Brown,)。因为执行功能的缺损，让多动症在日常生活功能的执行上有显著的限制(Hahn-Marcowitztal.,)。多动症的盛行率有不同的研究研究结果，整体而言，介于3-7%之间。
关于ADHD的成因，有人提出是因为基因的关系(影响多巴胺系统和正肾上腺素系统)，也有人提出是因为环境因子(较低的社经地位、母亲在怀孕期吸烟、母亲有心理疾患、家庭冲突)的影响，不过基因的影响比较环境因子大。(RothSaykin,)
参、执行功能
一、执行功能与ADHD
执行功能是许多高阶认知处理的过程，广泛地来说明，它会和行为之自我调控有很大的关系(RothSaykin,)；从另外一个角度看，当我们在组织与计划目标导向的行为时，我们就需要执行功能来调控(Nymantal.,)。研究指出，多动症儿童最显著的障碍是在执行功能的认知缺损上(RothSaykin,)，而执行功能的损伤被广泛的认为是多动症的主要特征(Holmstal.,)；这些缺损也有几种不同的理论，如核心的抑制问题(corinhibitoryproblms)、多元缺损模型(multipldficitsmodl)等。执行功能在执行目标导向的行为上或在课堂学习上都是所必须的能力，所以儿童的日常生活中即扮演了一个很重要的角色。
二、定义术语与相关衍生问题
以下介绍执行功能所包含的术语之定义并相对应可能会有的行为表现。其中包括；
以下有一张针对ADHD症状执行功能之定义与相对应范例之表格：
表一、ADHD儿童执行功能的描述与范例
功能描述
范例
认知弹性cognitiv?xibility
当环境要求改变时，能够以不一样的面向去思考事情
当目前所使用的策略在解决问题上是没有效率的，他对于转换或改变策略会有困难
启动Initiation
不用他人的提醒和催促就能起始一个活动，这也和动机是较没关系的
在完成学校作业的指派上会耽延
干扰控管intrfrnccontrol
能过滤会干扰任务表现或干扰记忆信息提起之不相关的内在或外在刺激
会容易分心、在被要求诵读记忆里的信息时，会提取外来无关的信息
组织计划planningandorganization
以一个有逻辑顺序的方式思考将要面临的事情、设定目标和组织自己的行为以及想法，为了达到目标；组织是更有效率的回顾信息和将信息结构化的能力，为了要促进任务完成或提取记忆
低估任务所需完成的时间、以杂乱无序的方式完成任务、工作环境脏乱、在找寻事物上有困难
反应抑制rsponsinhibition
阻绝将不相关信息或再适当时间停止自己行为的能力
在不冲动上是有困难的，如会频繁地在谈话中打断他人
自我监控slf-monitoring
监控进展中的思考以及行为，为了要能够调整自己以达到目标获得或是(以及)更加精确
在学校、工作执行任务执行上无法注意到错误；无法理解自己的行为干扰了课堂
工作记忆workingmmory
能够维持并操作记忆中的信息
忘了几分钟前刚听过的某人的电话号码
(RothSaykin,)
三、认知及神经影像学之缺损发现(RothSaykin,)
关于执行功能的神经解剖，以往认为它和额叶功能是一样的，但是近来发现非额叶区域也有可能会有执行功能失能；特别的是，执行功能和额叶-纹状体-丘脑皮层回路(frontal-striatal-thalamic-cortical(FSTC)circuitry)的整合有关。
FSTC被认为是「五个平行以及部分隔离的回路，这些回路链接皮质下结构特殊的额叶区域。每一个回路都包含一个路径，这个路径让额叶的亚区域和纹状体(caudatnuclus尾状核CN、putamn壳核Pu)、丘脑Th、以及其他基底核(globuspallidus苍白球GP、丘脑下核subthalamicnuclus)做连结。不过，FSTC内信息的处理不会独立完成，表示他会和其他区域链接」，图一是FSTC主要元素之描述。
背外侧前额叶次回路DLPFC(dorsolatralprfrontalsubcircuit)似乎会对数种执行功能有帮助，不过，他最常和工作记忆被链接在一起、其他功能相关的像是创新问题解决、自我监控、计划、认知弹性、在信息编码过程中使用组织性的策略。眶额叶回路OFC（orbitofrontalsubcircuit）和limbicsystm有关，因此特别和反应抑制、情绪调节有关，此部位受损的人会有冲动行为、合适地响应社会线索是有困难的、不安定的情绪、在做记忆任务时易受外来无关的信息影响。前扣带回ACG(antriorcingulatgyruscircui)则会调适目标导向行为、监控反应选择之间的冲突、情绪控制、自主地分配注意力。额叶眼区的动眼回FEF(occulomotorsubcircuit,projctingfromthfrontaly?lds)，自主地控制眼睛运动。补充性运动区SMA(supplmn-tarymotorara)在计划和控制运动上扮演重要角色。
图一、FSTC回路之描述
图一(RothSaykin,)
除了神经解剖外，在结构解剖上有发现到脑体积的改变，像ADHD儿童额叶白质显著的减少可能也就进一步指出FTCS回路的异常，另外，小脑(在情绪和认知上有处理)体积也有减少；这样的结构改变和执行功能改变是有关联的。
在功能性的神经影像上，透过SPECT(singlphotonmissionCT)发现在右额叶和中颞叶皮质、两侧的OFC、小脑的血流量有减少，另外有看到ADHD族群的顶叶－枕叶区活动的相较一般人有较多增加；PET(poisonmissiontomography)
测量在进行工作记忆任务时的脑血流量时可看到健康成人在额叶、颞叶区活化、ADHD成人在顶叶、枕叶有较显著活化；fMRI则看到额叶和纹状体有不正常的活化情形。
藉由这些神经影像可以了解，FSTC回路和小脑受干扰及不成熟对于此症候群之认知和动作异常是关键的。一般来说，关于ADHD儿童的诊断大多仍是利用行为检核表(bhaviorchcklist)来做为诊断的依据，但整体上来说，可以去期待结构和功能神经影像的进步能成为促进ADHD儿童诊断的信息。
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