20170524左颞部乳头状脑膜瘤

病例提供：医院陈俊大夫

讨论主持：医院陈燕萍教授

资料汇总：医院陈婵清大夫

江大夫-医院天使之眼:

胶母

毛毛虫爽

左侧颞叶肿瘤性病变

颜刘清:

考虑脑内肿瘤性病变，多形性黄色星形细胞瘤可能

娄昕:

脑内肿瘤

梁小倩:

左侧颞叶病变，考虑肿瘤性病变，II-III级星形

曲水流觞:

nse升高，囊实性占位，实性区强化较明显，考虑幕上PNET

燕:

双侧胸腔积液与白细胞高与脑内病变的关系？

毛毛虫爽:

这个病变大部分囊变但是前下壁实性成分转移瘤需要考虑

X郑能量:

囊实性占位，环形强化，前部厚壁并有结节突出壁外，DWI高信号，支持间变或胶母，转移瘤，外壁大部分规整，虽然年轻转移不敢除外

任

室管膜瘤也应该考虑

曲水流觞:

如果是转移瘤，小细胞肺癌之类的神经内分泌肿瘤需要考虑

lhr:

血象高啊，寄生虫不能排除吧

大海:

年龄青年，颞叶发病，考虑节细胞胶质瘤，待排DNET.炎性肌纤维母细胞瘤

专业点赞:

病史中性粒细胞为什么一直升高

曲水流觞:

没有明确癫痫病史，节胶和黄瘤不考虑

Funacy:

左侧颞叶占位，间变型胶质瘤可能

李延静:

NSE有所增高，但肺内无病变

大海:

炎性肌纤维母可能吗？

范立新湖南省人医放射科:

血象进行性增高，有无白血病，脑内粒细胞肉瘤可能?

大海:

白细胞升高

lhr:

或者是囊肿合并感染

范立新湖南省人医放射科:

病灶内以出血或蛋白渗出为主

燕:

炎性肌纤维母，白细胞不会这么高吧？

孙玉宁:

脑内肿瘤应该没问题

李延静:

白细胞不是干扰，要考虑白血病可能。

范立新湖南省人医放射科:

嗜酸粒不高，寄生虫可能性减低

荣:

定位脑内，囊性环形强化病灶鉴别诊断，水肿轻DWI无受限，感染性病变可能性小，考虑肿瘤病变，间变少突或胶母

范立新湖南省人医放射科:

脑实质粒细胞肉瘤没见过，哪位大神发点资料?

陈俊:

半程小汇总，各位老师很给力，目前提及的可能诊断有：

1.多形性黄色星形细胞瘤

2.左侧颞叶病变，考虑肿瘤性病变，II-III级星形

3.幕上PNET

4.转移瘤

5.间变或胶母

6.室管膜瘤

7.节细胞间质瘤

8.炎性肌纤维母细胞瘤

9.寄生虫

10.脑内粒细胞肉瘤

11.囊肿合并感染

12.白血病

13.间变少突

娄昕（群总顾问）:

如果是罕见病，没有办法，但常规工作中会把脑内肿瘤放在前面，个例错了没关系，但思路不能错

天天:

囊实性肿瘤，实性强化弥散受限，囊性压水没压下去，还是考虑高级别胶质瘤

天天:

往下把间变性少突放在前面

杨:

还是常规思路吧，转移瘤或者胶质类肿瘤

X郑能量:

无钙化，出血不支持少突

燕:

陈俊:

没有

X郑能量:

陈老师，胶质肉也应该算在胶母内啊

范立新湖南省人医放射科:

那就排除白血病了

燕:

这例左侧颞叶占位性病变，常规思路考虑转移瘤或者胶质瘤没错，只是如何与临床白细胞待续增高、胸腔积液联系上？

曲水流觞:

有双侧胸水，白细胞增高有可能是胸部病变引起，但是脑部和胸部的病变有无关联，二元论吗

LY:

支持转移瘤与胶母鉴别！

燕:

陈俊:

范立新湖南省人医放射科:

淋巴瘤可引起胸水

临床病程进展快1月，如为肿瘤则恶性程度较高

X郑能量:

应该是肉瘤类，原发或转移

LY:

病史很容易让人想到动静脉瘘左向右分流引起脑脓肿，但图像明显不支持脓肿，然后又说答案里没有，所以………难道是PNET？

娄昕:

硬脑膜有强化

燕:

小标:

白细胞持续升高，又以中性粒为主，应该是存在感染吧？而胸部只有积液，还是觉得脑里的病灶跟感染有关

汪文胜（群主、文sheng）:

病灶在颞叶却没有癫痫，蛮奇怪的

曲水流觞:

陈俊:

LY:

囊变太明显，我觉得粒细胞肉瘤应该不是的

燕:

LY:

转移瘤胶母PNET

文sheng:

这么大转移？还是算了吧

X郑能量:

胶质肉瘤、转移

LY:

好，那就算了

荣:

血管瘤？

范立新湖南省人医放射科:

要考虑少见病变了

文sheng:

不如神经鞘瘤，这个位置会有

娄昕:

都没对的？那就考虑脑膜血管瘤病，但钙化不太明显

范立新湖南省人医放射科:

黄色肉芽肿?

曲水流觞:

大海:

脑室外神经细胞瘤？

X郑能量:

但是DWI高不支持神经鞘瘤，除非再加上恶性神经鞘瘤

陈俊:

常见病的不常见表现，文献王子

3/4程小汇总，目前提及的可能诊断有：

1.多形性黄色星形细胞瘤

2.左侧颞叶病变，考虑肿瘤性病变，II-III级星形

3.幕上PNET

4.转移瘤

5.间变或胶母

6.室管膜瘤

7.节细胞胶质瘤

8.炎性肌纤维母细胞瘤

9.寄生虫

10.囊肿合并感染

11.白血病

12.间变少突

13.血管瘤

14.神经鞘瘤

15.脑膜血管瘤病

16.黄色肉芽肿

17.脑室外神经细胞瘤

陈俊:

还没有，但常见病的不常见表现是对的

大海:

脑膜瘤？

范立新湖南省人医放射科:

晕死了

陈俊:

对不起各位老师，坑有点大

娄昕:

布氏杆菌脑病？进入瞎猜状态

LY:

恶性肿瘤！拼了

大海:

努力！:

瞎猜，淋巴瘤

范立新湖南省人医放射科:

淋巴

大海:

脊索瘤？

燕:

不会是脑脓肿吗？

文sheng:

肥胖星有说没？

娄昕:

又有感染

文sheng:

大海:

脱髓鞘假瘤

LY:

如果是脓肿那简直是黑洞！

大海:

炎性脱髓鞘假瘤

文sheng:

看来大家真是拼了

陈俊:

最后十分钟大汇总，目前提及的可能诊断有：

1.多形性黄色星形细胞瘤

2.左侧颞叶病变，考虑肿瘤性病变，II-III级星形

3.幕上PNET

4.转移瘤

5.间变或胶母

6.室管膜瘤

7.节细胞胶质瘤

8.炎性肌纤维母细胞瘤

9.寄生虫

10.囊肿合并感染

11.白血病

12.间变少突

13.血管瘤

14.神经鞘瘤

15.脑膜血管瘤病

16.黄色肉芽肿

17.脑室外神经细胞瘤

18.脑膜瘤

19.布氏杆菌脑病

20.恶性肿瘤（拼了！）

21.淋巴瘤

22.脑脓肿

23.肥胖星

24.脱髓鞘假瘤

燕:

李延静:

从头来过，那就考虑脱髓鞘！

陈俊:

恭喜恭喜，答案在里面啦

文sheng:

再仔细看看细节吧

文sheng:

毛星

陈晓兵:

脑膜瘤？

大海:

对了也是猜了几十遍才对的

X郑能量:

应该是毛星

曲水流觞:

毛星

LY:

这意思是脱鞘假瘤了？

娄昕:

那就肥胖星

文sheng:

肥胖星

LY:

毛星怎么会弥散受限？我不敢说

文sheng:

陈俊:

病理：符合乳头状脑膜瘤，WHOIII级。

燕:

又是脑膜瘤！

大海:

脑膜瘤也是百变肿瘤

陈俊:

这个患者手术半年后又复发，同时伴有额部脑膜的种植，再次手术，病理还是符合乳头状脑膜瘤，WHOIII级。

孙玉宁:

乳头，横纹肌样，间变性三级

陈俊:

请陈老师分析吧，

大海:

有脑实质脑膜瘤的报道

这个算不算呢

孙玉宁:

复发后也没法晋级了

大海:

脑膜瘤最高III级吧

燕:

范立新湖南省人医放射科:

如何解释临床?

LY:

前缘和脑膜关系挺密切的，会不会是那里来的？

燕:

X郑能量:

但是大部分老师定级猜恶性是对的

娄昕:

硬脑膜是有强化，脑膜血管瘤病似乎更像

文sheng:

披着脑内外衣的脑膜瘤

专家点评

陈燕萍教授（医院）：

此例虽然为脑膜瘤，但亚型是乳头状脑膜瘤，WHO-III级，该类型罕见，75%的病例发生局部侵犯和脑组织浸润，55%复发，20%可发生转移（主要为肺）。此例在术前不太可能诊断为脑膜瘤（甚至手术医生都没想到脑膜瘤）。首先临床不支持，患者男性、33岁不是脑膜瘤好发的临床特点，还有白细胞持续增高、双侧胸腔积液等不相干指标的干扰；其次，影像征象不支持脑外肿瘤，反而表现出脑内恶性肿瘤的影像特点；结合肿瘤实性部分弥散受限，因此术前诊断为脑内恶性肿瘤是正常的，结合强化特点考虑高级别胶质类肿瘤和转移瘤是正常临床思维分析所得的结果，错的合情合理，不必纠结，下次临床遇到类似病例仍然不应将脑膜瘤放在首位，不过在疑难病例分析中又给我们开拓了新的思路。

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