矢状窦旁入路

矢状窦旁入路

PabloF.Recinos,MichaelLim

适应症

矢旁入路适用于治疗靠近大脑镰、胼胝体或其他深部结构的病变,包括矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤、中线胶质瘤、位于丘脑的海绵状血管瘤及动静脉畸形、脑室旁占位、额叶内侧、扣带回或胼胝体的病变。

有增大趋势的肿瘤,导致神经功能缺损或不可控制的癫痫发作,需行手术干预。

此部位的动静脉畸形较其他皮质部位的出血风险更大,所以手术挑战极大,且手术本身会有较多的并发症。

禁忌症

高龄病患,存在严重慢性疾病,基础神经功能差,Karnofsky评分低,宜行保守治疗。

侵及内囊后肢的动静脉畸形不宜行手术治疗,因其可能导致永久性的神经功能缺失。

影响功能区的病变需谨慎处理。

血管结构术前需仔细研究,窦的完全阻塞增高静脉梗死的风险。

手术计划和体位

术前MR1结合术中无框架神经导航在矢状窦旁病变的处理中已得到广泛应用。位于冠状缝后方的占位,功能MRI的数据结合进神经导航系统可以帮助术者避免脑语言功能区的损害。术前功能MR1的评估可以帮助减少致残率。

术前血管造影对于动静脉畸形的诊断和治疗规划,以及提供肿瘤的血供信息是非常重要的。治疗动静脉畸形前,掌握其动脉血供及静脉引流情况是非常重要的。血管造影可以了解供血动脉、引流静脉,区分上矢状窦是否通畅,闭塞的上矢状窦区域是否有明显的侧枝循环,以及是否需要行术前栓塞所以血管造影可以很大程度地影响复杂中线部位病变切除的策略。

术前分阶段地进行栓塞,可以减少术中出血的风险并减小病变的体积。

MRV对于了解脑膜瘤对矢状窦的侵犯情况以及判定潜在的桥静脉及皮层引流静脉情况同样有用如果发生了窦的阻塞,则对周边皮层静脉需特别注意,因为手术损伤导致静脉梗塞的风险更大。

术中监测是中线占位切除的重要辅助工具。双侧上下肢的体感诱发电位、运动诱发电位、皮层脑电图描记,可以指引手术入路及病变切除,减少致残率。

手术体位的选择取决于占位的位置。病变侵及上矢状窦前1/3,则取仰卧位。如侵及中1/3,则可采用仰卧位头颈部屈曲或采用半坐位。若占位所在区域为上矢状窦后1/3,则可釆用公园长椅卧位或俯卧位如果需要较长时间牵拉脑组织,则体位设计时可将头部一侧放低,让重力使脑组织自然下垂。

术中用药于手术开始前与麻醉师进行讨论,抗癫痫药(如:左乙拉西坦、苯妥英钠)对于未曾行抗癫痫治疗的患者有预防癫痫的作用、,切开头皮前使用甘露醇、速尿及适度过度通气可以使脑组织松弛,避免术中对脑组织的过度牵拉。我们在切皮前经静脉给予10mg地塞米松,并每四小时重新给药,特别是当病变周边明显水肿的时候。切皮前60分钟内经静脉给予一次剂量的抗生素(如头孢唑啉,克林霉索、万古霉素),并根据手术情况,适时再次给予。

当患者取半坐位体位时,对气体栓塞情况进行监测尤为重要,心前区多普勒超声设备用来扫描气栓进展情况取半坐位时,通过中心静脉导管对中心静脉压进行监测和维持亦非常重要。

使用Mayfield头架时,需确保三个头钉不在手术范围内,且适度固定不致使头钉滑脱。推荐使用术中导航对肿瘤的位置及边界进行描迹,从而指导选择理想的体位、手术通道及皮瓣双冠切口用于孑际线后退的病患或者前额的占位。较小的占位可以使用越过中线的马蹄切口或直线切口。切皮前于切口一线以布比卡因及肾上腺素浸润可达到止血的目的。

图13-1:中线占位位置及手术通道,(1)额叶,(2)顶叶,(3)枕叶。

图13-2:A.额叶半球间入路,患者取仰卧位,颈部屈曲略高于心脏位置。B.顶叶半球间入路,患者去仰卧位伴头部屈曲或采用半坐位。C.后顶枕入路,患者取仰卧位,肩部垫软枕使头部屈曲90度。亦可以采用侧俯卧位,头部向外侧转向面对地面。

注:本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

手术步骤

图13-3:使用术中导航,于颅骨上标记出肿瘤边界及上矢状窦。开颅边界得以标记从而保证足够的暴露。病变的大小与深度决定了所需骨孔的数量。一般来说,两骨孔位于矢状窦对侧外1cm处,2~3个骨孔位于同侧。3号Penfield剥离子用于从颅骨内板剥离硬膜。

注:本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

图13-4:铣刀铣开骨瓣,穿过窦的骨瓣铣开应最后进行。骨瓣抬起后,裹以止血纱布的明胶海绵即置于上矢状窦上,并覆以棉片。自硬膜的出血应以浸以凝血酶的明胶海绵进行控制,尽量避免使用电凝。硬膜以马蹄形切开,以上矢状窦为内侧边界。以专用剪刀缓慢剪开内侧边界,避免进入上矢状窦,同时也可以保证不会过分侵及硬膜,硬膜翻转并缝合固定。

注:本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

图13-5:对于前部或是额叶的肿瘤,前1/3的上矢状窦可予结扎。使用丝线缝合或者放置血管夹予以结扎。

对于矢旁脑膜瘤侵及前1/3上矢状窦的,矢状窦切除可以防止肿瘤的复发。侵犯中后1/3上矢状窦的脑膜瘤,则行部分切除,残留部分行立体定向外科治疗。完全闭塞者除外。

Trolard上吻合静脉标记出了前1/3上矢状窦后缘。

注:本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

图13-6:病变靠近或位于功能区,则术前行功能MRI予以明确。同样的,可以用Ojemann皮质刺激器(IntegraLifeScienceCorp.Plainsboro,NJ)或者相位逆转描记出运动区。

注:本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

图13-7:将胶原海绵或Telfa棉条覆于暴露脑组织之上,防止脑组织干燥。辨明引流入上矢状窦的静脉仔细解剖以防止出现静脉梗塞。缓慢增加压力将脑叶向外侧牵拉。术者需明确此处深部结构(如:大脑前动脉,胼胝体)。如果占位较表浅,则沿界面及周围脑组织一同予以切除:肿瘤特性的不同,矢状窦旁脑膜瘤可能与上矢状窦粘连。可能需对上矢状窦重建。使用手术显微镜进行以上操作。术中避免对大脑前动脉或者引流静脉的牵拉。

占位切除后,仔细止血。可以尝试行紧密硬膜缝合,但不是必须的。骨瓣复位固定,骨孔予以封闭。如病变侵及颅骨,则颅骨内板需予以磨除。如果颅骨大部分被侵及,则舍弃骨瓣,行颅骨成形术。

注:本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著

经验分享

术前完善各项检査,掌握静脉结构当需打开硬膜时,术前需掌握引流静脉的情况。

开始牵拉脑组织时,需特别耐心细致,辨清重要血管结构,如大脑前动脉。

如果打算切除肿瘤.如脑膜痛.其侵犯了矢状窦的外侧,则切除时即需准备行矢状窦重建。

不足和教训

损伤皮层引流静脉,尤其是引流入后2/3矢状窦的静脉,可能导致静脉梗塞,特别是当矢状窦闭塞时,更需予以特别

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