基于术前影像评估的鞍结节脑膜瘤手术策略
鞍结节脑膜瘤的手术选择包括额下、翼点和内镜经鼻蝶入路，但对于非大型鞍结节脑膜瘤的手术选择，仍有争议。
作者回顾性分析了20例小于3cm的脑膜瘤患者资料。根据肿瘤与视交叉的关系分为三类，即视交叉完整型、肿瘤向上推挤视交叉型、肿瘤向后推挤视交叉型。回顾性分析临床预后、影像学特点和手术入路等信息。
6例采用翼点入路、纵裂入路和内镜经鼻入路均为7例。手术全切率无差异，其中经翼点入路出现1例术后视力障碍。通过分析术前影像的蝶窦形态可发现肿瘤附着在骨壁上的特点，提示肿瘤的起源和生长方向决定了视交叉受压的形式。其中II型肿瘤适合内镜经鼻手术治疗。
鞍结节脑膜瘤的手术目的是在尽可能减少视力障碍的前提下全切肿瘤。这种基于术前影像学分型为鞍结节非大型脑膜瘤的手术入路提供了参考。
01影像学评估图1：基于术前MRI(正中矢状位)的鞍结节脑膜瘤的分型（A，B，C）。
A，视交叉完整，未受压，为I型；
B，肿瘤向上推挤视交叉，为II型；
C，肿瘤向后推挤视交叉，为III型。
D，几个关键距离和角度的测量。蝶骨边缘(limbusSphenoidale，LS)与肿瘤前界(anteriormarginofthetumor，AMT)的距离(LS-AMT)；LS与肿瘤下界(inferiormarginofthetumor，IMT)的距离(LS-IMT)；以及LS-AMT与LS-IMT的角度。
02手术策略基于术前影像，通过分析视神经与肿瘤的关系，蝶窦的形态特征，采取以下手术策略：
01I型：肿瘤小于15mm，视神经和视交叉未受压；这种类型的肿瘤患者通常没有症状或仅有轻微的视觉功能障碍。采取前方、侧方或经鼻入路均较容易全切除肿瘤，所以作者认为术者应选择最熟悉的入路(见图3A)。
02II型：肿瘤小于30mm，向上推挤视交叉；EEA是切除这类肿瘤的最佳方法。
①肿瘤主要生长在视交叉下区，向上压迫视交叉，最好从下方切除肿瘤，以尽量对视神经、视交叉的骚扰；
②这种方法减少了对视神经、视交叉供血动脉的损伤风险，如SHA，就在视神经下方清晰可见(见图2A和2B)；
③这种类型的肿瘤为EEA提供了一个有利的手术通道，如LS-IMT区域被这些肿瘤扩大，为神经内镜提供了更好的视角与抵近观察并切除肿瘤(见图3B)；
④另外，从“上面”入路使肿瘤切除复杂化，因为难以可视化视交叉下方的肿瘤，若为了处理肿瘤而牵拉神经，将造成视力的损伤(见图3B)；因此，EEA是手术切除II型肿瘤的首选入路，若肿瘤包绕ICA或侵犯视神经管上壁时，可以考虑经颅途径。
03III型：肿瘤小于30mm，向后方推挤视交叉；III型肿瘤多起源于前方，在视交叉前方提供了手术“操作空间”(见图3C)。因此可优先选择经纵裂入路切除肿瘤。当然，EEA也是处理这类肿瘤的不错选择。但若选择EAA入路，前颅底需要打开更多，且需要角度镜辅助。术后需要为广泛打开的前颅底做颅底修补，防治脑脊液漏。对于III型肿瘤，作者早期多采用经纵裂入路，但随着内镜技术的发展，现在EEA已成为首选入路。若术前考虑视神经管受侵犯时，作者选择经翼点入路，术中切除前床突，打开视神经管。
图2：鞍结节脑膜瘤内镜手术视野(AB，I型)、(CD，II型)和(EF，III型)。
A，可见蛛网膜平面，视神经和视交叉完整未受压；
B，肿瘤切除后，垂体上动脉(superiorhypophysealartery，SHA))保留；
C，II型肿瘤，视交叉向上移位；
D，肿瘤切除后，可见视交叉下面明显压迹；
E，III型肿瘤，视交叉向后移位；
F，肿瘤切除后，可见视交叉前面明显压迹。
图3：鞍结节脑膜瘤的分型模式图。黑色箭头示手术入路，LA为经侧方入路，AA为前方入路，EEA为经鼻蝶入路。红箭头示肿瘤附着的骨质扩展。
以上便是“基于术前影像学评估的鞍结节脑膜瘤的治疗策略”相关内容。翻译和节选自年DaisukeKuga等发表于《worldneurosurgery》文献，原文题目：TreatmentStrategyforTuberculumSellaeMeningiomasBasedonaPreoperativeRadiologicalAssessment。版权归原作者所有，本文仅供学习交流。神经内镜在神经外科手术中的应用，不仅是一种趋势，可能是一个新的时代。
参考文献DaisukeKuga,MasahiroToda,KazunariYoshida.TreatmentStrategyforTuberculumSellaeMeningiomasBasedonaPreoperativeRadiologicalAssessment.WorldNeurosurgery;Dec;DOI：10./j.wneu..09..
本文总结整理：刘忠，博士，主治医师；
年博士毕业于中山大学，就职医院，神经外科；
主攻神经内镜在脑出血、脑肿瘤中的应用；
主持福建省自然科学基金一项。
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