神经上皮组织来源的肿瘤

神经上皮组织来源的肿瘤

1、起源于原始神经管的髓上皮成份的肿瘤-胶质瘤(glioma)。

2、神经上皮组织的肿瘤大多是依据其病理特征来分类的。

3、Bailey和Cushing根据肿瘤中的细胞类型与正常发育中各个阶段细胞形态相似的特征，提出肿瘤分类。

脑肿瘤的年龄特点：85%发病于成人（20-50岁），15%发病于儿童（5-15岁）。

成人肿瘤多位于幕上和大脑半球(70%)，儿童肿瘤多位于幕下、后颅窝、四脑室和中线结构(70%)。

儿童脑肿瘤主要是髓母、PNET、室管膜瘤、颅内生殖细胞肿瘤，而脑膜瘤、听神经瘤和垂体腺瘤少见；

成人主要是大脑星形细胞瘤、GBM、少突胶、脑膜瘤、垂体腺瘤，髓母和PNET很少见；

老年人主要是GBM、脑膜瘤、淋巴瘤和转移癌。

脑肿瘤的部位特点

小脑天幕上肿瘤(71%)：

大脑半球实质肿瘤――神经胶质来源肿瘤、淋巴瘤

脑实质外肿瘤

―－脑膜源性

――周围神经鞘细胞源性肿瘤

――蝶鞍区肿瘤(垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、生殖细胞肿瘤)

小脑天幕下肿瘤(29%)

小脑实质内肿瘤――小脑星形细胞瘤、髓母、血管母细胞瘤

第四脑室内肿瘤――室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤

小脑桥脑角肿瘤――神经鞘瘤、脑膜瘤

脑干肿瘤――星形细胞瘤（毛细胞性）

大脑实质内胶质瘤多分布于额、顶、颞叶；

毛细胞性星形细胞瘤见于丘脑下部、视神经、脑干和小脑；

垂体腺瘤和颅咽管瘤几乎都在蝶鞍区；

血管母细胞瘤几乎都在小脑半球内；

在大脑和脊髓内类似于髓母细胞瘤结构特点的肿瘤称为PNET；

同一类肿瘤不同部位可组织结构不同：星形细胞瘤（大脑内多为原浆型、肥大细胞型和间变型；小脑内多为纤维型和毛细胞性；丘脑、视神经和脑干则多为毛细胞性）；

几个肿瘤的固定部位：中枢神经细胞瘤（侧、三脑室内）；少突胶（大脑半球白质浅层）；PXA（额颞部近脑表面实质）；粘液乳头型室管膜瘤（脊髓圆锥终丝）；RGNT（第四脑室）

中枢神经系统肿瘤诊断三结合：发病年龄和肿瘤部位；临床特征和影像学特征；HE形态与免疫标记；

组织学分级原则：细胞密度；细胞多形性；核分裂像；血管增生；坏死；生物学行为。

★具有类似组织学形态特点肿瘤的鉴别诊断：

1、透明细胞肿瘤

①少突胶质细胞瘤：

n一般境界清，常位于皮质和白质内，有囊性变和出血。

n镜下细胞均匀一致，多呈圆形，胞浆透明，呈“煎蛋饼”样。瘤组织呈蜂窝状结构，血管呈枝芽状穿插于瘤细胞群之间，甚至分隔成小叶状结构。少数病例有短梭形细胞栅栏状排列的构象。

n个别异型核和少数核分裂仍可诊断为II级，明显异型/坏死/Ki-%时可诊断为III级。

n43.8-70%有钙化，呈颗粒状钙盐、或钙球和血管壁钙化。

n可见GFAP（+）的小肥胖星形细胞

n目前尚无特异性抗体标记，OLIG2、Leu-7(CD57)可协助诊断。

②透明细胞型室管膜瘤

n好发于年轻人幕上位置

n细胞类似少突胶质细胞，有核周空晕。

n于部分区域内总可见到有室管膜菊形团和围血管假菊形团形成。

n免疫组化：大部分GFAP（+）及EMA（+）；S-、Vim（+），部分CK（+），但SYN（-）。

nKi-%时可诊断为II级

n以前诊断的多数透明细胞室管膜瘤，现在多属中枢神经细胞瘤

③胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）

n发病年龄轻，最主要的症状是癫痫发作

n大多数位于大脑颞叶皮质

n影像学特征性是边界清晰的低密度病灶和基底位于脑表面，尖端指向脑深部的“三角征”或“楔形征”

n有特殊“柱形”组织学构象，表现为囊状结构中漂浮着神经元。

n有成片状分布的透明细胞区域——“少突样细胞”，有核周空晕。

n免疫组化：少突样细胞SYN（+），NeuN(+)，OLIG2(+)。

④中枢神经细胞瘤

n位于脑室内，有钙化，可出血。

n细胞呈圆形大小一致，部分可具透亮胞浆。

n构象较复杂：可有类似少突的蜂窝状结构，可有围血管的假菊形团结构，或流水状结构、Homer-Wright菊形团结构。

n免疫组化：SYN（+），NeuN(+)。

nKi-%

⑤透明细胞性脑膜瘤

n与硬膜相连，有包膜，球形或分叶状，压迫周围脑组织，切面漩涡状，有或无砂砾感。

n瘤细胞胞浆透亮，核居中或偏位，好发于小脑桥脑角和马尾。

n免疫组化：Vim、EMA、PR（+）

n特殊染色：网纤维染色（+），PAS（+）。

nWHOII级

nKi-67指数：良性3.8%；非典型7.2%（核分裂4/10HPF）；间变型14.7%（核分裂20/10HPF）。

⑥毛细胞性星形细胞瘤

n多见于小儿或中线位置，WHOI级。

n瘤细胞排列呈双相性，即有疏松区域和致密区，细胞具有毛发样突起

n部分瘤细胞胞浆空亮呈“少突细胞样结构”

n微囊形成，血管壁玻璃样变性

n可见Rosenthal纤维和嗜酸性小球

n免疫组化：GFAP（+）

⑦血管母细胞瘤

n20-60岁多见，小脑为最常见部位。

n大体多呈囊状，大囊内见小瘤结节。

n二种成份构成：间质细胞和毛细血管。

n间质细胞多边形，铺砖样排列，胞浆呈泡沫状，核居中，大小一致，无核分裂。

n毛细胞血管壁薄，管腔狭小，网染（+）。

n免疫组化：没有特异性标记物，有研究inhibin-alpha和D2-40间质细胞（+）。

⑧转移性肾细胞癌

n单个或多个结节，界限清楚，在大脑多数位于灰白质交界处。

n与原发瘤形态相似具有透亮细胞，毛细血管丰富

n免疫组化：CK（+），VIM（+），EMA（+），CD10（+）。

VHL（vonHippel-Lindau）综合征的患者同时合并肾透明细胞癌和中枢神经系统的血管母细胞瘤，这种鉴别尤为重要。

免疫组化鉴别诊断透明细胞肿瘤

OLIG2

CD57

GFAP

EMA

Nestin

SYN

NeuN

Vim

PR

Inhibin-α

D2-40

CD10

少突胶质细胞瘤

＋

＋

透明细胞型室管膜瘤

＋

＋

＋

DNT

＋

＋

＋

中枢神经细胞瘤

＋

＋

透明细胞性脑膜瘤

＋

＋

＋

毛细胞性星形细胞瘤

＋

血管母细胞瘤

＋

＋

转移性肾细胞癌

＋

＋

＋

2、菊形团

Homer-Wright

神经母、髓母、PNET、松果体母、RGNT

Flexner-Wintersteiner

视网膜母、松果体母、髓上皮瘤

室管膜菊形团

室管膜瘤

围血管假菊形团

室管膜瘤、髓母、PNET、中枢神经细胞瘤、胶母、粘液性毛细胞性星形细胞瘤

松果体细胞菊形团

松果体细胞瘤

①室管膜瘤

好发于儿童和年轻人，20-60岁多见，常见于后颅凹和脊髓，其次为侧脑室和三脑室；儿童多见于幕下。

肿瘤边界清、质软、灰红色，可有囊性变、灶性坏死和出血

瘤细胞密度中等，形态较一致，有特征性的围血管菊形团和室管膜菊形团。肿瘤血管壁可透明变性、可见出血、钙化、灶性软骨和骨化生和黏液样变性。

有灶性坏死但非栅栏状时，仍诊断为II级室管膜瘤，KI-67指数4%(2.6±2.6%)。当出现栅栏状坏死和较高的Ki-67指数时，为III级。

免疫组化：GFAP、S-和EMA（+）。EMA呈特殊的点状阳性。

②髓母细胞瘤/PNET/松果体母细胞瘤

n好发生10岁以下儿童，成人少见，病名因发病部位不同而有差异。

n其共同组织学特点是由胚胎性原始小细胞构成的肿瘤。细胞密集，不定形片状排列，瘤细胞小，核圆形或不规则，胞质少，细胞排列致密。可见Homer-Wright和Flexner-Wintersteiner菊形团。松果体母细胞瘤中看不到松果体细胞菊形团。

n免疫组化：NSE、Syn、CgA（+）。Ki-67指数多50%

③中枢神经细胞瘤

④松果体细胞瘤

⑤第四脑室伴菊形团形成的胶质神经元肿瘤（目前报道30余例）

n多见于成年人（meanage33yrs）

n见于第四脑室，伴有实质浸润，常引起交通性脑积水和共济失调

n组织学上具有神经细胞和胶质细胞结构

神经细胞形成菊团样结构或围血管的假菊团结构

胶质细胞成份常形成典型的毛细胞性星形细胞瘤结构

nWHOI级

免疫组化鉴别诊断具有菊形团结构肿瘤

室管膜瘤GFAP、EMA、S-、Nestin

髓母细胞瘤/PNETCD99、CgA、SYN、NSE

松果体细胞瘤SYN、NSE、CgA

第四脑室伴菊形团形成的胶质神经元肿瘤SYN、NSE

中枢神经细胞瘤SYN、NeuN

3、乳头状结构

①乳头型或粘液乳头型室管膜瘤

多见于年轻人

无一例外地发生在脊髓圆锥终丝

组织学特点为肿瘤细胞围绕血管黏液样间质为轴心排列成乳头状结构，核分裂像很少见，Ki-%（0.4-1.6%）

免疫组化：GFAP、Vim、S-（+），CK（-）

鉴别诊断：脊索瘤、副节瘤、间皮瘤、乳头状腺癌（GFAP-/CK+）

②乳头状脑膜瘤

发病年龄较宽（meanage27yrs）

多位于颞叶边界清楚的囊-附壁结节

乳头状结构形成，中心是玻璃样变的血管，周围包绕单层立方细胞（GFAP+），乳头间是成片的“神经节样”神经细胞（Syn+）

WHOI级

③脉络丛乳头状瘤

好发于侧脑室和第四脑室；侧脑室内的肿瘤较多见于儿童，而发生于第四脑室的肿瘤多见于成人

肿瘤在脑室腔内扩张性生长，常常钙化甚至石化

I级与正常脉络丛组织相似，乳头披覆单层立方细胞或复层柱状细胞，可见砂粒体,Ki-%

II级（不典型）：核分裂像增多（2个/10HPF），核多形性，乳头结构不规则，有出血和坏死

III级（癌）：细胞密度增高，核多形异型，核分裂像增多（5/10HPF），乳头结构消失，片状坏死和弥漫脑实质浸润，Ki-0%

免疫组化：Vim、CK、S-、TTF-1均(+)，GFAP25%(+)，EMA(-)

④乳头状胶质神经元肿瘤

⑤松果体区乳头状肿瘤

n儿童及成人（mean32yrs）发生境界清楚的大肿瘤（2.5-px）

n目前报道38例

n组织学特点为乳头状结构和上皮样的细胞特征，与松果体主质细胞肿瘤明显不同

n免疫组化为CK(+)，GFAP灶性(+)

nWHOII-III级

⑥转移性乳头状癌

免疫组化鉴别乳头状肿瘤

GFAP

EMA

Nestin

VIM

PR

CK

S-

TTF1

SYN

NSE

CEA

乳头状室管膜瘤

＋

＋

＋

乳头状脑膜瘤

＋

＋

＋

脉络丛乳头状瘤

少数

（－）

＋

＋

＋

＋

乳头状胶质神经元肿瘤

＋

＋

松果体区乳头状肿瘤

＋

＋

第四脑室伴菊形团形成的

胶质神经元肿瘤

＋

＋

转移性乳头状癌

（-）

＋

＋

4、梭形细胞

①纤维性星形细胞瘤

②纤维性脑膜瘤

纤维性脑膜瘤与神经鞘瘤的鉴别诊断

纤维性脑膜瘤

神经鞘瘤

相似点

梭形细胞平行或束状交叉排列，有时可呈漩涡状结构，背景富于胶原基质和网状纤维

不同点

①与硬膜广泛附着或粘连；

②瘤细胞核卵圆形，与脑膜皮细胞相似；

③无巨怪细胞

①与神经束关系密切；②可见致密区和疏松区结构；

③瘤细胞核长梭形；

④可见巨怪细胞

免疫

组化

EMA(+)

S-(+/-)

Claudin-1(+)

EMA(-)

S-(+)

Claudin-1(-)

③胶质肉瘤

④孤立性纤维性肿瘤

⑤神经鞘瘤

⑥多形性黄色星形细胞瘤

多见于儿童和青年人预后较好的星形细胞瘤，2/3病例小于18岁

多位于大脑半球浅表部位，可能是来源于软脑膜下的星形细胞

常表现为大囊囊内的附壁瘤结节

组织学特征：瘤细胞多形性，梭形细胞间有单核或多核瘤巨细胞，且见泡沫状细胞（GFAP+）；明显的促纤维增生现象，致密的网状纤维；淋巴细胞浸润，可见围血管淋巴套现象

通常不见核分裂像，有个别病理性核分裂像仍可诊断为II级，Ki-%；“具有间变特征的PXA”为WHOIII级，核分裂5/10HPF和/或坏死。

免疫组化：GFAP弥漫（+），可有NSE、SYN等灶性（+）

⑦室管膜下巨细胞性星形细胞瘤

多见20岁以下年轻人，6%-16%伴有结节硬化

多位于侧脑室壁，边界清楚，灰红色，很少有坏死

组织学特征：有纤维基质；

可见胞浆丰富的多角形细胞（类似于肥胖细胞型星形细胞）和节细胞样细胞；

可见陷于纤维间质中的小长型细胞；核多形性，多核细胞常见

可有核分裂像，I级肿瘤，无恶变病例报道

免疫组化：S-（+），GFAP灶性（+），SYN和NSE、NF部分大细胞（+）

⑧垂体细胞瘤

多见于成人神经垂体或垂体漏斗部

少见的实体肿瘤，目前不超30例报道

临床表现为视力障碍，头痛或垂体功能减退

肿瘤境界清楚，由排列紧密的梭形细胞形成束状或漩涡状，核分裂像少见

免疫组化：S-、EMA、Vimentin(+),GFAP表达不定，不表达垂体激素

WHOI级

鉴别诊断：腺垂体梭形细胞嗜酸细胞瘤

⑨腺垂体梭形细胞嗜酸细胞瘤

发生于垂体前叶，成人多发肿瘤（meanage56yrs）

目前仅报道10例，大体表现与垂体腺瘤无明显差异

组织学特征：梭形细胞，部分细胞呈上皮样，胞浆嗜酸性，颗粒状，含大量线粒体，核轻度不规则，并伴有灶性炎症细胞反应

WHOI级

免疫组化：抗线粒体抗体（+），S-（+），EMA（+），垂体激素（-）

免疫组化鉴别诊断具有梭形细胞结构肿瘤

纤维性星形细胞瘤GFAP(+)，P53(+)

纤维性脑膜瘤EMA(+),Vim(+)，PR(+)，Claudin-1(+)

胶质肉瘤GFAP(+),Vim(+)

孤立性纤维性肿瘤CD34(+)

神经鞘瘤S-(+)

多形性黄色星形细胞瘤GFAP(+)，NSE，SYN灶性(+)

室管膜下巨细胞性星形细胞瘤S-(+)，GFAP灶性(+)，NSE/SYN/NF部分大细胞(+)

垂体细胞瘤S-(+)，Vim(+)，EMA(+)，GFAP(+/-)

腺垂体梭形细胞嗜酸细胞瘤S-(+)，EMA(+)

5、横纹肌样特征

①横纹肌样脑膜瘤（脑膜瘤亚型之一，少见）

n组织学特征：横纹肌样细胞呈片状、巢状分布。细胞圆形，胞浆嗜酸性，核偏位，核仁明显，可见核内包涵体，有时可见乳头状结构

n大部分肿瘤具有高度增殖活性和恶性特征，如核大异型，核分裂像多见并伴坏死等，WHOIII级；少部分肿瘤仅有灶性横纹肌样特征，缺乏其他恶性特征，此时不宜定为III级

n免疫组化：EMA(+)，Vim(+)，S-(+)，PR(+)，Desmin(+)，GFAP（-/+），

②肥胖细胞性星形细胞瘤

n当肥胖细胞数量20%时，可诊断为此亚型

n组织学特征：胞浆丰富，核有异型性位于细胞一侧。瘤细胞围绕小血管排列，伴有内皮细胞的增生，多数瘤细胞生长活跃。部分会恶变为胶质母细胞瘤

nWHOII-III级

n免疫组化：GFAP(+)，Vim(+)，Nestin(+)

③非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）

n约95%病例为小于5岁的儿童

nWHOIV级

n横纹肌样细胞和PNET样的小细胞可有多向分化（胶质、神经元、上皮和间叶）故免疫组化EMA和Vim较恒定（+），SMA经常（+），GFAP、CK和神经元标记可（+）。

n特征性IN1蛋白免疫组化（-）

n分子遗传学显示AT/RT有22q11.2染色体缺失，该区域的hSNF5/IN1基因缺失，故免疫组化IN1（-）。肾和肾外的横纹肌样瘤也经常IN1(-)。

④胶质肉瘤伴横纹肌样分化

⑤恶性黑色素瘤

免疫组化鉴别诊断具有横纹肌样结构肿瘤

横纹肌样脑膜瘤EMA(+),Desmin(+),GFAP(-/+)

肥胖细胞性星形细胞瘤GFAP(+),Nestin(+)

AT/RT多向分化,但IN1(-)

胶质肉瘤伴横纹肌样分化GFAP(+),Nestin(+),MyoD1(+)

恶性黑色素瘤HMB-45(+),S-(+)

6、脊索样特征

①脊索瘤

②脊索样脑膜瘤

n脑膜瘤亚型之一

n组织学特征：有黏液背景，瘤细胞胞浆红染，空泡状，排列成小梁状，可与典型的脑膜瘤区域相混杂，间质存在慢性炎症浸润

n具侵袭性，切除后易复发，WHOII级

n免疫组化：EMA(+)，Vim(+)，S-(+)，PR(+)，GFAP（-/+），

③第三脑室脊索样胶质瘤

发生于第三脑室的孤立性肿瘤

组织学特征：簇状和条索状排列的上皮样细胞埋陷在黏液样基质中；上皮样细胞胞浆嗜伊红，黏液样基质常呈空泡状；间质淋巴细胞冰细胞浸润明显

核分裂像很少见，增殖指数低Ki--1.5%，但为II级肿瘤

免疫组化：GFAP弥漫（+），Vim(+)，S-（+/-），

④黏液乳头型室管膜瘤

免疫组化鉴别诊断具有脊索样结构肿瘤

脊索瘤CK(+），Vim(+），S－（+）

脊索样脑膜瘤EMA(+)，Vim(+),PR(+)

第三脑室脊索样胶质瘤GFAP(+)，Vim(+),S－(-/+)

黏液乳头型室管膜瘤GFAP(+），EMA（+）,Nestin(+)

常见脑肿瘤免疫组化鉴别

GFAP

Syn

NF

S-

EMA

CK

inhibin

星形细胞瘤

＋

－

－

＋

－

－

－

中枢神经细胞瘤

－

＋

＋

－

－

－

－

室管膜瘤

＋

－

－

＋

＋/－

－

－

节细胞神经瘤

＋

＋

＋

＋

－

－

－

脑膜瘤

－/＋

－

－

＋/－

＋

－

－

少突胶质细胞瘤

＋/－

－

－

＋/－

－

－

－

髓母细胞瘤

＋/－

＋

＋

＋/－

－

－

－

PXA

＋

＋/－

＋/－

＋

－

－

－

神经鞘瘤

－

－

－

＋

－

－

－

血管母细胞瘤

－

－

－

－

－

－

＋

脊索瘤

－

－

－

＋

＋

＋

－

脉络丛肿瘤

－/＋

－

－

＋

－

＋

－

DNT

－

＋

＋/－

－

－

－

－

转移性脑肿瘤免疫组化鉴别

免疫组化特征

肾细胞癌

Vim(＋),CK(＋),S－(－),CD10(＋)

软组织肿瘤

Vim(＋),CK(－),S－(－)

恶性黑色素瘤

Vim(＋),CK(－),S－(＋),HMB45(＋)

胃肠道腺癌

Vim(－),CK(＋),CK20(＋),CK7(－)

肺腺癌

Vim(－),CK(＋),CK7(＋),CK20(－),TTF-1(＋)

食道、喉、肺鳞癌

Vim(－),CK(＋),CK10(＋),CK7(－)

乳腺癌

Vim(－),CK7(＋),ER/PR(＋/－)

前列腺癌

Vim(－),CK(＋),PSA(＋)

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