来源：中华神经外科疾病研究杂志
作者：冯力，虞正权，纪培志，等中华神经外科疾病研究杂志
1临床资料
性别：女
年龄：48岁
患者年12月因“枕部窦旁脑膜瘤术后3年余，视物不清1月”入院。患者3年前因“枕部窦旁脑膜瘤”在外院行开颅手术，术中全切除肿瘤。年11月出现视物不清，视野缺损，医院行头颅MRI示：枕部窦旁脑膜瘤术后复发。患者双眼鼻侧视野缺损，右眼视力0.4，左眼视力0.5。
MRI显示：枕部窦旁脑膜瘤术后复发。术中患者俯卧位，取右侧原枕部马蹄形切口，原切口中线侧向下延伸至颅颈交接处，另加左侧横切口与正中切口相交，术中见肿瘤已将窦汇及窦汇周围的矢状窦、双侧横窦、枕窦及直窦完全闭塞。
术中将矢状窦，横窦，枕窦及直窦全部结扎切断后完整切除肿瘤，肿瘤形状不规则大小约7cm×6cm×3cm。
术后病理及免疫组化：瘤细胞周界不清呈合体状，瘤细胞密集排列，核质比例增大，核中度异型性和多形性，有明显的大核仁；核分裂象≥4个/10高倍视野(HPF)。突触素(Syn)+，孕激素受体(PR)+，波形蛋白(Vimentin，Vim)+，CD99灶+，Ki67+约10％，符合非典型性脑膜瘤(WHOII级)。经随访目前患者恢复良好，除仍有视物不清未诉其他神经功能缺损。
2讨论
CT、MRI是诊断本病的主要检查方法。三维CT有助于判断肿瘤对颅骨的侵犯情况，MRI加权像对于判断肿瘤质地及肿瘤切除难易程度有帮助。DSA及MRV用于判断周围静脉窦的通畅度。DSA仍是目前术前判断引流静脉系统的金标准，但是其费用高和有创性的弊端限制了它在临床上的常规应用。增强磁共振静脉成像(CEMRV)是近年来出现的快速静脉成像技术，有研究认为CEMRV能够更准确地反映受累周围静脉及静脉窦的细节情况甚至可以与DSA相媲美。
手术要点：
①肿瘤侵犯颅骨，开颅可能出血较多，应在及时止血的同时加快开颅速度，减少出血量；
②开颅应充分显露肿瘤和受累静脉窦，以利于肿瘤切除及静脉窦结扎和止血；
③原则上应首先离断肿瘤基底，阻断血供，电凝切断顶枕动脉及楔前动脉分支的供瘤血管，充分保护矩状裂视觉中枢及其供血动脉矩状动脉；
④受累静脉窦的处理：术前及术中证实窦腔已被肿瘤堵塞者行前后探查切除并结扎矢状窦。
而受肿瘤侵犯但尚通畅的静脉窦是否能够结扎切断则需要通过术前检查和术中行静脉窦夹闭试验综合判断，如发现代偿不良不应强求全切。
Sindou和Alvernia则认为侵犯静脉窦的脑膜瘤应尽量采取根治性切除并修补重建静脉窦。但也有病例报道，保留受累但仍通畅的静脉窦，肿瘤也可长期无进展，并且得以保证满意的生活质量，而根治性肿瘤切除受累但通畅的静脉窦对于降低肿瘤复发率无明显帮助。直窦主要引流大脑深部静脉血，手术损伤将导致严重的并发症和危险，但是肿瘤完全阻塞直窦时可以阻断该静脉。
本例肿瘤术后病理证实为非典型性脑膜瘤(AM)，AM是介于良性脑膜瘤和恶性脑膜瘤之间的中间型肿瘤，年将非典型性脑膜瘤定为WHOH级，为低度恶性的肿瘤。脑膜瘤复发后可有恶变倾向，复发性脑膜瘤中AM发生率明显高于初发性脑膜瘤。AM的预后与肿瘤切除的程度相关，手术应力求全切肿瘤改善预后。
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