患者女，53岁，因“四肢乏力5月，加重伴精神行为异常1月，大小便失禁6天”入院。既往“外痔”病史，偶有出血；5月前外院因视力下降于外院考虑诊断为“视网膜坏死综合征”。余无特殊
查体：四测正常，神志模糊，记忆力下降，时间、空间、人物定向力差，右侧瞳孔边缘不规整，可见褐色沉淀，对光反射消失；双上肢肌力4+级，双下肢肌力4级，双侧腱反射存在，病理征（-），步态无法查。MMSE评分？
辅助检查：血常规：白细胞2.6*10，血红蛋白g/L，血小板60*10：血沉mm/hr
甲亢全套：正常
头部CT：老年脑心电图：心动过速
腹部B超：脂肪肝，右肝前叶囊肿
骨穿：初步排除急性白血病和多发性骨髓瘤
输血前4项：HIV抗体待复检
结缔组织全套：抗核抗体1:抗中性粒细胞胞浆抗体（+）抗髓过氧化物酶抗体（+）
免疫全套：IgEIU/mlIgG27.1g/LIgM5.55g/L,血清补体C30.75g/L,RF类风湿因子U/L,均升高
借此病例我们复习一下快速进展性痴呆诊断思路
1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD)CJD是RPD致病原因之一，病理表现为一种海绵状脑。分为散发性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、医源性CJD(iCJD)和变异性CJD(vCJD)。其中，sCJD占绝大多数；其次为fCJD；iCJD主要发生在各种中枢神经系统手术史、角膜移植术史中；vCJD主要与牛海绵样脑病流行有关。快速进行性的认知功能下降是CJD的核心症状。目前国际CJD诊断标准中指出，CJD常在痴呆的基础上合并肌阵挛、锥体束征、小脑及锥体外系症状。脑电图(EEG)显示特征性的周期性三相高波幅尖慢波。CJD患者脑脊液14-3-3蛋白常呈阳性，其敏感性很高。CJD病理诊断主要为脑海绵状变性、神经元脱失和星形胶质细胞增生3个主要特征，免疫组化学检查发现在脑组织内PrPSC沉积。MRI对于CJD有诊断意义，sCJD患者双侧尾状核、壳核呈对称性长T2信号，vCJD的MRI特征为双侧丘脑对称性长T2信号，以丘脑枕为著。DWI可显示大脑皮质早期高信号，最早出现在发病后1个月。本例患者除迅速进展痴呆外没有CJD其他常见症状，EEG无典型发现，影像学检查显示病灶主要在白质，无CJD典型的灰质受累为主要表现，不支持CJD，病理诊断可以帮助鉴别。
2.中枢神经系统梅毒可造成多种临床表现，但以痴呆为表现者目前按病程和起病缓急分为2类。一类为亚急性渐进性痴呆，称为梅毒性迅速进展痴呆型，目前临床日趋多见。一般在3～8周出现认知功能障碍，8周左右较为明显。脑脊液中白细胞可达数十个，糖、氯化物正常。可通过脑脊液和血RPR和TPPA确诊。青霉素治疗有效，应长期随访2年。另一类为麻痹性痴呆，是神经梅毒最严重、常见的类型。痴呆是其核心症状，可在原发损害2~30年(一般10~25年)后出现，慢性起病。头颅影像学检查主要表现为以额颞叶更明显的全脑萎缩，可伴有白质缺血灶。血清和脑脊液的梅毒RPR均呈阳性。经过青霉素治疗后症状可以在数月内逐渐改善。本病例需重点排查血清和脑脊液的RPR检查以明确梅毒性痴呆的可能。3.HIV感染后痴呆综合征(ADC)ADC是由于HIV本身所导致的大脑弥漫性损害引起的痴呆综合征。该病主要发生在HIV感染的进展期，此时的CD4+细胞计数相对较低(CD4+/mm3)。ADC患者早期可表现为容易健忘，特别是近期记忆丧失，出现注意力不集中、定向力障碍、反应迟钝及性格改变，如淡漠或社交回避。日常生活能力丧失。所有患者均用ELISA及Westernbolt证实HIV-1阳性。不过，依据实验室数据及辅助检查并不能够诊断ADC。目前，ADC的诊断主要是基于典型的临床特征以及对除了HIV感染外其他相关的情况或疾病的排除。对于本病例由于已无法获得其冶游史及个人史，故检测其血清HIV抗体是否阳性对于排查本病是十分重要的。
4.甲状腺功能减退患者由于代谢功能减弱，引起大脑的退行性变化及水肿，可以出现急性或亚急性精神症状并伴有认知功能下降。认知功能下降以记忆力减退、反应呆滞为主，严重者可发展至昏迷。血甲状腺素水平降低，补充甲状腺素可以逆转痴呆及各种精神症状。故本病例需排查甲状腺功能指标，而该指标也应为RPD的常规筛查项目。
5.Wernicke-Korsakoff综合征为长期饮酒导致维生素B1缺乏，患者可以出现眼球震颤、眼肌麻痹、共济失调等症状和体征，同时伴有意识下降、精神症状、认知功能障碍，认知功能改变以记忆力下降、虚构、人格改变为主。起病可急性、亚急性、慢性，补充维生素B1后症状可有部分改善。MRI检查可见第三脑室周围、乳头体、四叠体处异常信号，部分患者乳头体处病灶可有强化。本病例平素少饮酒，缺乏Wernicke脑病的其他典型临床症状、体征及明显的精神症状，外院曾予营养支持治疗，但症状毫无改善，故不支持Wernicke-Korsakoff综合征诊断。
6.边缘性脑炎分为副肿瘤相关性边缘性脑炎及免疫介导的特发性边缘性脑炎。前者指肿瘤引起针对神经系统的免疫反应，多为小细胞未分化肺癌、乳腺癌等；而后者原因不明，多数病例血清中可发现特异性抗神经细胞自身抗体。边缘性脑炎患者常以记忆障碍为早期表现，伴行为异常，精神症状非常突出，也有报道表现为全面性痴呆。边缘性脑炎常见的影像学改变为双侧颞叶区、海马区及杏仁核长T2信号，皮质受累明显，增强后可有强化。边缘性脑炎不管是否为副肿瘤相关，用免疫治疗病情会有一定程度的改善。本例患者病程中无典型的行为异常及精神症状，入院体检和肿瘤指标方面均未提示有肿瘤证据，头颅MRI表现与典型的边缘性脑炎病灶亦不符。
7.原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)PCNSL好累及幕上大脑半球，胼胝体及脑室周围等中线结构也常受累导致患者常会出现反应迟钝、淡漠等“痴呆”样表现，重者甚至可表现为缄默状态。但大多PCNSL患者都会有局灶性神经系统症状，尚可累及脑膜引起脑膜刺激征。头颅MRI提示病灶周围都有不同程度水肿，团块状强化或结节状强化很常见。本病例表现为弥漫性认知功能下降，缺乏神经系统局灶性体征；头颅MRI病灶无水肿，无典型的团块样强化。此外，PCNSL在运用皮质激素后无论是症状、体征还是MRI改变均可有不同程度的好转，有些患者症状及影像学甚至可以完全消失，减用激素后短期内可复发。本病例在运用激素后症状及影像学无任何改变，故不支持PCNSL诊断。
8.正常压力性脑积水常在中老年起病，临床上以步态障碍、尿失禁、进行性痴呆为典型的三联症表现，痴呆以记忆力障碍出现最早，进而出现思维缓慢、缄默。相对于痴呆症状，患者的步态障碍非常明显，头颅影像学检查可发现脑室扩大、室周白质损害，以前额叶明显，经过脑脊液分流术后症状可以改善。本患者缺乏典型的步态障碍表现，影像学检查未发现脑积水表现，故不考虑此诊断。
9.血管内大B细胞淋巴瘤(IVLBCL)是一种罕见的恶性肿瘤，以中枢神经系统、肺、肾、肾上腺、肝、脾等淋巴结外脏器的毛细血管和中小血管内腔淋巴瘤细胞弥漫性、闭塞性增殖为特征，是一种特殊类型的非霍奇金恶性淋巴瘤，为B细胞来源，1年，世界卫生组织(WHO)将其归为弥漫性大B细胞瘤(diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL)的一个亚型.IVLBCL临床表现根据器官受累的不同而呈现很大的异质性，在西方报道的病例中，皮肤和中枢神经系统是最常受累的部位，亚洲病例多为日本报道，临床表现与西方差异较大，多表现为嗜血细胞综合征、发热、骨髓受累及肝脾肿大等。即使在西方报道的病例中，以神经系统为首发症状或单一神经系统表现的IVLBCL也非常少见。IVLBCL中枢神经系统受累的病理学基础为小血管内充满具有B细胞免疫特性的肿瘤细胞，故大多数病例在疾病中后期都会发生脑卒中事件，有的表现为大面积脑梗死，有的表现为反复发生的脑出血，这往往是导致患者最终死亡的直接原因。但在疾病早期，临床与影像学表现都缺乏特异性，中国报道首发症状多以头痛、癫等非特异症状为主。部分病例疾病早期会呈现为亚急性脑病，表现为记忆力、定向力障碍，甚至出现精神障碍；也可以表现为迅速发展的痴呆。晚期头颅影像学可有典型的梗死及出血表现，但在早期可仅表现为脑白质病变，病灶可单发也可多发，早期可以没有强化，很难区分是缺血性改变还是脱髓鞘改变。在血清学检查方面，IVLBCL患者血清LDH异常增高，这对诊断具有一定的提示作用，但是IVLBCL最终确诊仍旧依赖于病理诊断。IVLBCL病理学诊断要点包括两方面，①形态特征：在许多器官的小血管腔内可见肿瘤性淋巴样细胞充塞。部分病例可伴纤维素性血栓。瘤细胞大，核空泡状，核仁明显，核分裂像易见。罕见病例的瘤细胞，具有间变性特征。在有些器官，如肺和骨髓，病灶可能很难发现，此时可借助免疫组化(CD45，CD20)确认毛细血管内单个肿瘤细胞。然而，在血和脑脊液中见到肿瘤细胞是很罕见的。②免疫学表型：瘤细胞的CD19、CD20、CD22、CD79a均可阳性，有些病例细胞同时表达CD5。目前，对IVLBCL应早期诊断和早期化疗。利妥昔单抗联合CHOP(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)方案(R-CHOP)是最有效的治疗方法。IVLBCL累及中枢神经系统时可加用大剂量甲氨蝶呤。此外，自体干细胞移植可能也是一种较为有效的治疗方法。但总体而言，IVLBCL为恶性进展疾病，病程大多1年，中位生存期平均6~9个月。
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