前言
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人们认为癫痫病是神圣赐予的，只是因为他们不知道是什么原因导致癫痫。但我相信，终有一天我们会明白是什么原因导致的癫痫，在那一刻，我们就不再相信它是神圣赐予的。因为，癫痫和宇宙中的万物一样常见。
-希波克拉底
多少年后，希波克拉底一直在期盼的这天，虽然有点迟，但终究还是来了。时至今日，我们可以借助实验室检查、影像学及基因学来诊断癫痫，对于大部分癫痫，寻找病因已不再是难事。
今日主要笔墨写一下影像学在癫痫诊断中的重要地位。在开篇之前，大家有必要回顾下癫痫的病因：
儿童首次痫性发作：感染、静脉性梗塞、代谢异常、器质性损伤
癫痫：皮层发育不良、灰质异位、瘢痣错构瘤、海绵状血管畸形、低度恶性肿瘤、颞叶内侧硬化(10岁)
成人首次痫性发作：感染(青年患者)、头部外伤早期(青年患者)、陈旧性脑梗塞(老年患者)、恶性肿瘤(老年患者)
癫痫：颞叶内侧硬化、海绵状血管瘤、皮层发育不良、肿瘤
接下来，直接上病史和图，Case1-6为儿童；Case7-12为成人Case1男，5月大，因“新发癫痫发作”入院。影像如图：
诊断？
解析：左图T1+Gd：白色箭头提示弥漫性软脑膜强化；红色箭头提示硬脑膜强化；中图T2液体衰减反转恢复序列(FLAIR)+钆贝葡胺(Gd)：强化后FLAIR相提示硬脑膜下腔混杂炎性粘连及反应性积液(非积脓)；右图磁共振弥散加权成像(DWI)：提示脑膜弥散受限。脑实质未见明显异常。最终诊断为肺炎球菌脑膜炎。
Case2男，2岁，因“外伤后嗜睡及新发癫痫发作”入院。
诊断：？
解析：入院时头颅CT：红色箭头提示硬膜下出血及多发性骨折(图中未显示)；3天后完善头颅MRI，中图DWI及右图表观扩散系数(ADC)显示右侧大脑半球肿胀及弥散受限，提示缺血、代谢紊乱、长时间癫痫发作等介导细胞损伤。
Case3男，2岁，因“新发癫痫发作”入院。
诊断：？
解析：左图提示：额叶白质放射状移行线、岛叶及枕叶结节；中图梯度回波成像(GRE)3DT1提示室管膜下结节；需注意室管膜下结节特征，以鉴别灰质室管膜下异位症。该患者诊断为：结节性硬化。
Case4女，4岁，“白血病化疗后出现新发癫痫发作”入院。
诊断：？
解析：图左增强头颅CT红色箭头提示“空三角”征；中图T1矢状位红色箭头显示：上失状窦高铁血红蛋白沉积；图右3D-磁共振静脉成像(MRV)红色箭头提示：上失状窦显影缺损。诊断为上失状窦静脉血栓形成。
Case5男，4岁，院外诊断为“难治性复杂部分性癫痫”。
诊断：病因？
解析：左图红色箭头提示额叶后部灰质-白质交界模糊及灰质轻度增厚；右图红色箭头显示为硬膜下铂电极丝。经手术后癫痫未再发作，最终诊断为：局灶性皮层发育不良2b型。
Case6女，12岁，因“新发癫痫发作”入院。
诊断：？
解析：T1+Gd提示右侧脑半球偏侧脑萎缩；T2*-磁化率(Susceptibility)提示右侧脑半球矿物质沉积；T2FLAIR+Gd弥漫性软脑膜血管扩张；PWI提示右侧大脑半球血流减慢。该患者诊断为脑面血管瘤病(Sturge-Weber)综合症，影像学比较典型。
Case7女，20岁，因“持续性难治性癫痫”入院。
诊断：？
解析：左图T2轴状位及中图T2冠状位提示右侧颞极多发囊样、T2高信号非强化(图中未显示）呈“肥皂泡样”病变；T2FLAIR有助于鉴别诊断血管周围腔隙等。该患者诊断为胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNET)，经手术治疗后癫痫未再发作。
Case8女，21岁，因“新发左侧肢体抽搐”入院。
诊断：？
解析：发病2周后头颅MRI左图FLAIR提示右侧额叶局灶性T2高信号病灶；中图DWI提示弥散无受限；右图T1W+Gd增强可见病变强化。基于影像学诊断未明，最终经活检证实为非典型区域心源性动脉栓塞。
Case9男，35岁，因“头痛、恶心、呕吐、意识障碍及新发癫痫发作”入院。
诊断：？
解析：左图增强后T2FLAIR提示颞叶前-内侧、岛叶异常信号改变及扣带回信号轻微改变(白色箭头)，中图(DWI)及右图(ADC)提示部分区域弥散受限。最后经脑脊液PCR证实为单纯疱疹病毒(HSV)-1型脑炎。
Case10男，40岁，因“新发癫痫发作”入院；30年前曾有头部钝物外伤史。
诊断：？
解析：左图T2提示双侧额叶软化灶；中图T2*提示病变部位含铁血黄素沉积；右图T2FLAIR提示胶质细胞增生。诊断为外伤后癫痫发作。
Case11男，51岁，因“慢性难治性部分发作性癫痫”入院。
诊断：？
解析：红色箭头提示右侧海马局灶性萎缩及异常T2WI信号影，诊断为右侧颞叶内侧硬化。
Case12男，62岁，因“头痛及左侧偏瘫”入院，入院后出现癫痫发作。
诊断：？
解析：头颅MRI提示颅内多发囊肿样、囊变强化病变，最终活检证实为转移性腺癌。
总结综上所述，文中的12个病例，均以癫痫发作起病，而最终借助影像确定癫痫的病因。通过发病年龄、临床病史以及癫痫发作的类型和病程，选择合适的神经影像学检查对于癫痫患者的评估非常重要。随着影像学技术的发展，在未来中，或许可识别出目前影像学正常而组织学异常致痫病灶，希望这天能够快速来临。
最后送上锦囊10句：在新发癫痫患者中，头颅CT是急诊选择。
在癫痫病因中，如怀疑颅内静脉窦血栓形成，应行头颅CT静脉造影(CTV)或MRV。
在癫痫患者中，借助薄层3D冠状斜位T1GRE和冠状斜位T2系列可发现更多微小的异常病变。
约90%的新生儿癫痫病因均可识别，最常见的是缺血缺氧性脑病；其次为：中枢神经系统感染、颅内出血、先天性颅内结构异常或代谢紊乱，尤其是低糖血症。
儿童急性癫痫发作最常见原因是发热性疾病。大多数患儿表现为“单纯型”热性惊厥；然而，部分“复杂型”热性惊厥，特别是热性惊厥呈持续状态的，患有细菌性脑膜炎的风险增加。
急性细菌性脑膜炎通常无影像学改变或没有特异性影像学改变；然而，如果影像学异常，可发现软脑膜和(或)硬脑膜强化、皮层FLAIR信号异常、弥散受限、脑积水等。
评估陈旧性外伤或脑梗死导致成人癫痫发作时，完善轴位或冠状位T2*GRE是必要的，可发现含铁血黄素沉积。
成人癫痫患者应排查肿瘤，高级别神经胶质细胞瘤和转移性癌常引起新发癫痫，而低级别的恶性肿瘤可导致长期慢性癫痫发作。
结节性硬化症的影像学表现特点包括室管膜下结节，室管膜下巨大星形胶质细胞瘤，白质细胞迁移线以及皮层和皮层下结节，大约98%的结节性硬化症患者有室管膜下结节。
对于药物难治性癫痫患者,应仔细分析有无颞叶内侧硬化的迹象，因为颞叶内侧硬化是难治性癫痫患者最常见的病理发现。颞叶内侧硬化的主要影像表现包括：海马萎缩、内部结构紊乱、T2FLAIR高信号及继发于海马缩小的侧脑室颞角扩大。
注：本文全文综合整理自LeslieA.Hartman,MD;SaraR.Nace,MD;JaneH.Maksimovic,DO;DavidRusinak,MD,andHowardA.Rowley,MD.Epilepsyimaging:Approachesandprotocols.ApplRadiol.May07,
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