年5月13日，中华医学会妇产科分会绝经学组在北京召开了对“性激素治疗临床应用指南（）”修订研讨会。由来自全国10个省市24位该领域的专家共同研讨了美国妇女健康启动组织（WHI）对雌激素、孕激素叫停后的激素治疗、低剂量性激素治疗、性激素的临床应用，以及国际学术团体对绝经过渡期和绝经后激素治疗的指导、或立场声明、或指南。对我国如何进一步在临床上应用性激素替代提出了建议，并制定了临床应用指南修订草案（）。
1.对绝经期应用性激素治疗达成以下共识：
（1）应用性激素治疗是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。（2）绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等）是应用性激素治疗的首要适应症。（3）应用性激素治疗是预防绝经后骨质疏松的有效方法。（4）目前不推荐性激素治疗用于心血管疾病的一级预防，且不应该用于冠心病的二级预防。（5）对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素保护子宫内膜，对已切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。（6）应用性激素治疗时，应在综合考虑治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量。（7）在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用性激素治疗，并根据个体的情况选择性激素治疗方案。（8）没有必要限制性激素治疗的期限。应用性激素治疗应至少每年进行1次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用。（9）出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌症后，可于控制并发症疾病的同时应用性激素治疗。（10）目前尚无足够证据表明植物雌激素可以作为性激素治疗的替代物。
（11）性激素疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。
2.性激素治疗的适应证:
（1）绝经相关症状（A级推荐）:①尤其是血管舒缓障碍：潮热、盗汗、睡眠障碍；②改善下列主诉：疲倦、精神不振、易激动、烦躁；轻度抑郁。（2）泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）:阴道干涩、疼痛，排尿困难，反复性阴道炎和结肠细菌引起的膀胱炎，性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。（3）有骨质疏松症的危险因素（含低骨量危险因素）及绝经后骨质疏松症（A级推荐），绝经后妇女患骨质疏松性骨折的危险因素有：
①年龄长（≥75岁）；②体重低（过瘦者）；③经医院检查骨密度低于正常者；④既往有骨折史；⑤有骨质疏松症家族史者；⑥长期吸烟者；⑦长期体育运动不足者；⑧经常酗酒者；⑨有雌激素缺乏病因者（如45岁以前早绝经或切除双侧卵巢，或绝经前长期闭经达1年以上者）；⑩长期低钙饮食摄入不足者；
（11）患有痴呆症者；（12）营养不良者。
循证医学的大量证据已经表明，性激素治疗能有效地降低各年龄组具有骨质疏松症危险因素妇女在脊椎、髋骨等部位的骨折危险，也能降低无低骨量妇女发生骨质疏松性骨折的危险。性激素治疗仍然是目前预防绝经后骨质疏松症的最合理选择。因此，缺雌激素的较年轻妇女和有围绝经期综合征表现的妇女应首选性激素治疗。
3.性激素开始应用的时机。
在卵巢功能开始衰退并出现相关症状后也就是出现围绝经期综合征的临床表现后即可应用。
4.禁忌症：
（1）已知或怀疑妊娠；（2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；
（3）已知或怀疑患有乳腺癌；（4）已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤（如子宫体癌、卵巢癌等）；（5）在近6个月患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；（6）严重肝肾功能障碍；（7）患有血卟啉病、耳硬化症、系统性红斑狼疮；（8）脑膜瘤（禁用孕激素）。
5.慎用情况:
（1）子宫肌瘤；（2）子宫内膜异位症；（3）乳腺癌家族史者；（4）尚未控制的糖尿病和严重高血压症；（5）有血栓形成倾向；（6）患有胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；（7）乳腺良性疾病。
6.性激素治疗应用流程:
（1）应用性激素治疗前的评估:
①评估目的：是否有应用性激素治疗的适应证；
是否有应用性激素治疗的禁忌证；是否存在有性激素治疗的慎用情况。②评估项目：病史；检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估。
（2）权衡应用性激素治疗的利弊:
①应用性激素治疗的必要性：应根据年龄，卵巢功能衰退情况（围绝经期、绝经早期或绝经晚期）和性激素治疗前的评估结果进行综合评价。②从综合评价结果判断是否应用性激素治疗：有适应证，无禁忌证时建议应用性激素治疗；无适应证或存在禁忌证时不应用性激素治疗；有适应证同时合并其他疾病史，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用性激素治疗；症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性治疗。③告知患者激素治疗的利弊，使其知情后做出选择。
（3）个体化用药方案:
①考虑因素：是否有子宫；年龄；卵巢功能衰退情况（围绝经期、绝经早期、或绝经晚期）；危险因素。②根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。在序贯方案中，根据孕激素的种类，孕激素的应用时间应达到10-14天。
（4）应用性激素治疗过程中的监测及注意事项:
①监测目的：◎判断应用目的是否达到，有无不良反应；◎个体危险/受益比是否发生改变；◎评价是否需要继续应用性激素治疗或调整方案。②根据妇女具体情况，确定监测（子宫内膜、乳腺、血液粘稠度等）的指标和频度。③注意事项：为预防血栓的形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。
7.目前国内用于性激素治疗的药物、用药途径、剂量和方案:
（1）性激素种类，主要是雌激素，可以辅以孕激素和雄激素。
（2）应用模式：
①单用雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。②单用孕激素：周期适用，用于绝经过渡期，雌激素水平基本正常,或略高、或略低，但孕激素水平已降低，调整卵巢功能衰退过程中出现的绝经问题。③联合应用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长，起保护作用。此外，对增进骨健康可能有协同作用。联合应用又分序贯联合和联合并用两种。序贯联合是模拟生理周期，在雌激素应用的基础上，每月再加用孕激素10-14天。联合并用是每月均联合应用雌、孕激素。这两种方法又分别派生出周期性应用和连续性应用两种方案，周期性应用即每个月经周期停用药2-7天，连续性应用即每日都用，不停顿。在序贯法及周期联合法这两种方案中常有周期性出血，也称为预期计划性出血，该方案适用于年龄较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的围绝经期妇女；而连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较大或不愿意有月经样出血的绝经后妇女，但是在实施用药方案的早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6个月以内。
（3）药物和用药途径:
①雌激素的选用是性激素疗法的核心，目前国内用于性激素治疗的常用雌激素药物有：口服途径：有天然和合成两种，推荐应用天然雌激素。天然：戊酸雌二醇片（补佳乐每片1mg）。孕马结合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.mg）。合成：尼尔雌醇片（国产，维尼安，每片1mg,2mg和5mg）。乙烯雌酚片国产，乙酚，每片0.5mg和1mg）。非肠道途径：经皮用：松奇贴（每日释放25ug17β雌二醇，每周一贴）。经阴道：倍美力霜（每克含孕马结合雌激素0.mg）。葆丽软膏（国产孕马结合雌激素阴道用剂型，每克含活性药0.mg）。欧维婷霜（每克含雌二醇0.5mg）。阴道用更宝芬胶囊（每粒含10mg普罗雌醚）。
一般对泌尿生殖道症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。对具有慎用证中的尚未控制的糖尿病及严重高血压者、有血栓形成倾向者、有胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症，需要用性激素治疗时，则推荐应用经皮用药途径。
②选用孕激素为保护子宫内膜，目前国内常用孕激素有：天然：注射用孕酮针剂（每克含20mg孕酮）和口服及阴道用微粉化黄体酮胶丸（琪宁，每丸含mg孕酮）均为国产。
合成：有两类：结构衍生于孕酮与17a羟孕酮和衍生于19去甲睾酮。衍生于孕酮的有较强的抗雌激素作用，品种有：甲地孕酮（国产，妇宁片，每1mg），较接近天然孕酮的醋甲羟孕酮（国产，安宫黄体酮片，每片2mg），无明显雄激素活性；最接近天然孕酮的地屈孕酮（达芙通片，每片10mg）。衍生于19去甲睾酮的有炔诺酮（国产，妇康片，每片0.mg）该药仍具有轻度的雄激素活性。
雌孕激素复方制剂：目前国内仅有商品名为克龄蒙的口服复方制剂。该药由11片2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸环丙孕醇组成，供周期性序贯联含应用雌、孕激素者选用。
雌激素、孕激素、雄激素三种复方制剂：目前国内有替勃龙。即7-甲基异炔诺酮（替勃龙，进口药品在国内的商品名为利维爱，每片2.5mg，为口服片剂；国产品名紫竹爱维，每片含2.5mg活性药）。替勃龙在体内的作用具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有足够的孕激素保护作用，所以有子宫的围绝经期妇女和绝经后妇女，应用此药类药物时不必再加用其他孕激素。与性激素治疗相关的乳房胀痛和触痛的发生率较其他方案的性激素治疗低。
（4）围绝经期及绝经后应用性
激素治疗的具体方法和剂量：原则上适用最低的有效剂量。①单纯雌激素治疗：适用无子宫的患者，例如：孕马结合雌激素（倍美力）0.3-0.mg/日或戊酸雌二醇（补佳乐）0.5-2mg/日，连续应用。
②周期序贯疗法：倍美力0.3-0.mg/日或补佳乐1-2mg/日，连用21-28天，后10-14天加用安宫黄体酮4-6mg/日，停药后2-7天，可能会有月经来潮，或少许阴道出血，应属于正常。然后再开始新一周期。
③连续序贯疗法：孕马结合雌激素（倍美力）0.3—0.mg日或戊酸雌二醇（补佳乐）1-1.5mg/日，不间断，间隔2周再服用约2周的安宫黄体酮4-5mg/日。④连续联合：孕马结合雌激素（倍美力）0.3-0.mg/日或戊酸雌二醇0.5—1.5mg/日，加用安宫黄体酮1-2mg/日。⑤替勃龙：一般用法为1.25mg/日，连续应用。⑥醋酸甲羟孕酮复合胶囊（妇复春，每粒含醋酸甲羟孕酮0.25mg、炔雌醇0.mg、葡萄糖酸钙和VitA、D等），每日1次，一次2粒，3月一疗程，两疗程后改为一日一次，一次1粒。有月经者遵医嘱。
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