立体定向放疗是指三维、小野、集束、分次、大剂量照射,放射线从不同方位定向准直照射病灶,在病灶中心形成大剂量聚焦效果的同时,减少对正常组织的损伤,达到“切除”肿瘤的效果。
立体定向放疗具有三维、小野、大分割照射的特点,主要用于5cm以下的早期肿瘤的根治和转移瘤的局部治疗。立体定向放疗技术在提高肿瘤局部剂量,降低周围正常组织损伤上有明显优势,具有不可替代的作用,但潜在的治疗错误可能对患者造成严重的损伤。精确放疗转变了既往放疗观念:精确放疗尤其是立体定向放疗已经改变了常规放疗的模式,因此现代放疗的新观念使得更多的早期实质器官肿瘤用现代放疗技术可获得根治;立体定向放疗能使高剂量集中于靶区,较好地保护正常组织。
因此,目前多数都采用了提高分次剂量,缩短总疗程的低分割方案。但就不同分次剂量的等效生物剂量(BiologicalEffectiveDose,BED)的换算方法尚不统一,目前多数临床结果支持用线性二次模型换算的BED(BED=nd[1+d/(α/β),α/β为10])来比较不同时间、剂量分割模式的治疗结果。GuckenbergerM等报道例患者个病灶接受SBRT治疗的结果,3年局部控制率为83%,BED≥Gy的局部控制率为89%,而Gy的局部控制率达62%,2者差异有显著性,这一结果充分反映了提高分次剂量(BED≥Gy)对提高局控率的重要意义,因此提高分次剂量,缩短放疗疗程,是根治实体肿瘤的新模式,如分次立体定向放疗(FractionatedStereotacticadiotherapy,FSRT)有如下优势:(1)可以减少患者治疗时间,减轻患者不适;(2)分次治疗符合放射生物学原理;(3)可以治疗更大体积的肿瘤而不增加急性或亚急性毒副反应;很多外科手术切除困难的与血管粘连的肿瘤采用放疗是可以获得根治的;另外肿瘤对放疗的敏感性已经不是决定是否适合放疗关键因素,只是医生给处方剂量多少的参考因素,肿瘤的大小位置才是决定是否适合放疗的关键,精确放疗可以尽可能地提高肿瘤区域剂量,只要处方剂量可以在不危及周围危险器官的情况下提高,任何肿瘤都可以通过放疗得到控制。
目前主流使用的立体定向放疗设备包括r刀和射波刀、X刀,使用较少的有Edge、Vero、Novalis。多项RCT(临床随机对照研究)结果显示,立体定向放疗在多种早期肿瘤的治疗,如脑膜瘤、垂体瘤、肺癌、肝癌和前列腺癌可达到外科手术相当的疗效,可部分或完全取代外科手术。近期TheLancetOncology杂志发表了美国MD.Anderson癌症中心国际多中心随机研究结果,该研究汇总分析了STARS和ROSEL两项多中心随机对照临床研究,对比SABR和手术在可手术I期NSCLC的作用。结果显示:对于可手术的I期NSCLC患者,应用SABR比应用目前标准的手术治疗(肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫或淋巴结取样)可以获得更长的总生存期:3年总生存率SABR组和手术组分别是95%和79%。3年无复发生存率SABR组和手术组分别是86%和80%。
我国立体定向放疗技术尚属于发展中的技术,在我国才刚刚起步,存在使用不够规范等诸多问题。由于我国缺少单中心和多中心协作的大样本RCT和长期随访,因此尚未制定国内的立体定向放疗诊疗规范,治疗方案大多参考美国临床应用指南,不同医疗机构使用水平参差不齐,部分医疗机构,特别是基层医疗机构存在过度使用的情况。我国研发的体部r刀存在的问题是大多缺乏IGRT功能,TPS功能不完善,机型多而每一种机型性能存在不同缺陷,特别是在剂量评估和剂量验证方面有待进一步完善。在临床应用的规范化方面存在的不足使这一国际独创技术的发展受到影响。
目前国内放疗技术应用纷杂,放疗设备品种多,客观地说,各放疗技术及设备各有优缺点,很难区分高下,只能根据患者的病情、身体状况以及经济条件进行有限的选择使用。目前美国放射肿瘤学会(ASTRO)和美国放射学会(ACR)从~年分别制定了图像引导放疗(IGRT)、立体定向放疗(SBRT)、立体定向放射外科(SRS)临床应用指南,相关指南制定使调强放疗及立体定向放疗更加规范化,更容易推广。而我国尚无相关指南,故亟需进行多中心协作的大样本RCT和长期随访等工作,制定我国的精确放疗诊疗规范,促进应用环境改善,总之,我们必须认识到精确放疗存在的诸多关键问题,牢牢掌握其适应证,并加以科学利用,才能得到精确放疗的“精髓”,使更多患者可以从中获益。
来源：节选自《世界医疗器械》
作者：康静波先生，医院肿瘤诊疗中心主任,主任医师。
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