今年以来，医院自贡市神经外科微创中心对多例自中脑至延髓的脑干疾病施行了手术治疗，拟今后逐一回顾总结。
患者，杨某，女，35岁。因“发现脑干海绵状血管瘤2月，左侧肢体乏力伴意识障碍1小时”入院。
2月前患者因“复视”就医，医院行MRI发现中脑海绵状血管瘤伴灶性出血，遂转诊医院神经外科，因手术风险大被建议观察。家属拟明年转诊去北京治疗。
此次来院时查体：嗜睡、左侧肢体肌力0级、右动眼神经麻痹，急诊颅脑CT发现中脑出血，结合之前病史考虑“中脑海绵状血管瘤伴出血”。拟行急诊手术。
入院一小时后，患者在全麻下接受行左颞下经天幕入路，经中脑外侧沟切除畸形血管团及血肿清除术，手术历时5小时顺利结束，病灶切除完全，术后病理提示海绵状血管瘤。
术后病情：神志清楚，复视较前缓解，轻度面瘫，无其余颅神经阳性体征，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力恢复至Ⅲ级，双侧病理征阴性。
文献复习：
脑干，常被认为是神经外科手术的禁区，其神经核团分布密集，无数上提下传信息的神经纤维穿越其中，术后容易出现神经功能障碍，对手术者的要求极高。为增加手术安全性，降低相关并发症，国外学者在大体和显微解剖方面做了大量的研究工作，试图寻找施行外科手术的“安全区”。
Spetzler谈脑干手术入路的“安全区”
REF:CavalcantiDD,PreulMC,KalaniMYS,SpetzlerRF.Microsurgicalanatomyofsafeentryzonestothebrainstem.JournalofNeurosurgery.October:1-18.doi:10./.4.JNS.
脑干病变的手术被认为是神经外科难度最高的手术。类似大拇指大小的脑干，集中了众多的神经核团和传导纤维，在术中很容易受到损伤，造成神经功能障碍。对于脑干内部的病变，均需经“安全区”进入，在此安全区内操作能保证手术对脑干功能区的损伤最小。美国Arizona大学Barrow神经外科研究所的Spetzler教授等对脑干手术的安全区进行了详细描述，发表在年10月的《JNeurosurg》上。
Spetzler等一共描述了13个安全区，分别是：1.中脑前区；2.中脑外侧沟；3.丘间区；4.三叉神经旁区；5.三叉神经上区；6.桥脑外侧区；7.丘上区；8.丘下区；9.四脑室正中沟；10.延髓前外侧沟；11.延髓后正中沟；12.橄榄核区；13.延髓外侧区。这13个安全区可以分为三组，分别对应中脑、桥脑和延髓的病变。结合本病例，摘选中脑部分内容。
中脑
①中脑前区（AMZ）：中脑前部的病变可经此安全区进入，其内侧界为动眼神经束或神经，外侧界为皮质脊髓束（图1.A、B），上界为大脑后动脉（PCA），下界为小脑上动脉主干（图4.F、H，图5.F）。
②中脑外侧沟（LMS）：隐藏在中脑外侧静脉深面，自内侧膝状体下行至桥脑中脑沟（图1.A、C）。该安全区前外侧界为黑质、后界为内侧丘系，动眼神经纤维由红核向黑质穿行的部分为前内侧界。LMS的平均长度为9.6mm（7.4-13.3mm），平均可操作长度为8.0mm（4.9-11.7mm）
③丘间区（ICR）：位于两侧上丘、下丘之间，神经纤维稀少（图1.A、D）。
图1.中脑相关“安全区”示意图（图中虚线所示部分）。A.轴位切面；B.前面观；C.右后方观；D.后面观。
最后作者总结，随着显微手术技术和设备的不断改善以及对于脑干解剖学和病理学的深入认识，脑干已经不再是昔日的“禁区”。通过本文详细介绍的脑干手术“安全区”及对应的手术入路，有助于神经外科医生更好设计手术方案和处理脑干内的病变。
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