那些癫痫外科的往事（一）
那些癫痫外科的往事：英国癫痫外科历史回眸
英国是神经外科的主要发源地，近代神经外科诞生于-年间的英国，主要应归功于WilliamMacewen（-）和VictorHorsley（-）。在癫痫外科的发展史中，英国的神经外科医师做出了卓越的贡献，特别是Horsley等人的开创性工作将癫痫外科引领入一个崭新的时代，目前大部分学者认为年Horsley开展了真正意义上的全世界第一例癫痫外科手术。根据英国癫痫外科的发展历程，可以简要地分为以下几个阶段：
①初期阶段：-年；
②低潮阶段：-年；
③病理学研究阶段：-年；
④神经影像学阶段：-年；
⑤-至今。
这种人为的划分阶段的方式，并不代表他们是相互独立的，相反，彼此之间并没有明显的界线。
一．初期阶段
环钻术曾经被公认是一种脑部手术方法，其历史可以追溯到在公元前多年。年的来自纽卡斯尔的最早报道描述了一个前额部外伤后伴有急性癫痫发作的病人，病人在接受环钻手术后7天因硬膜下积脓而不幸死亡。Bennett和Gould描述了一例患者在颅脑损伤6年之后出现了局灶性癫痫，环钻手术中打开硬脑膜，但没有发现异常，术后患者癫痫发作缓解了5个月。这一时期手术的基础是基于增厚或病变的颅骨本身就是导致癫痫的因素，而如果这种病变或增厚的颅骨被松解或去除，则癫痫将被治愈。
JohnHughlingsJackson（-）是英国著名神经病学家，年首先报道了局灶性运动性癫痫发作，年首次提出大脑皮质可能是引起癫痫发作的原因。由于Jackson的巨大贡献，在文献中已经明确区分了“杰克逊（Jackson）癫痫”和其他类型的癫痫，尤其在脑定位知识不断完善的基础上，发现了“Jackson癫痫”与局灶性颅脑损伤有密切关系。但是，当时癫痫治疗效果低下，患者癫痫发作的频率和严重程度在现在是难以想象的，从而导致医生和病人去寻求一些极端的非常手段。
在这个时代，Macewen和Horsley成为了英国神经外科的创始人。Macewen是世界神经外科的创始人之一，他追随Jackson和Ferrier有关脑功能定位的研究，通过观察对侧的运动和感觉功能的改变来定位颅脑肿瘤和病灶的位置。年Macewen的一名学生在格拉斯哥描述了一个右顶骨骨折继发的左臂持续性抽搐的病人，术中显示骨折片已经刺破硬脑膜并嵌插入额叶皮质，经手术去除骨折片后，患者抽搐症状逐渐减弱，并于几个星期后消失。年Macewen在英国格拉斯哥进行了第一次正式的开颅手术，为一患者成功切除了左前额脑膜瘤（术前病人为局灶性癫痫，表现为对侧面部和手臂的抽搐），获得了良好的效果。
Horsley是一个伟大的外科医生，他是世界上第一个开展椎板切开切除椎管肿瘤的医生，还开发了许多实用的神经外科技术（例如止血骨蜡、开颅皮瓣、经颅切除垂体腺瘤、结扎颈动脉治疗颅内动脉瘤、三叉神经根切断治疗三叉神经痛、研制了Horsley-Clarke立体定向装置等）。作为一个神经科学家，他开展了对动物和人类大脑功能（特别是大脑皮质）的研究，例如应用电刺激大脑皮质、内囊和脊髓来了解运动反应。根据目前的最通常的说法，真正意义上的癫痫外科手术始于年5月25日，Horsley在位于伦敦女王广场的医院为一位22岁的癫痫患者进行了手术，该患者是Jackson的病人，15年前因为外伤导致颅骨凹陷性骨折而引起局灶性的运动性癫痫发作。在这例手术后一个月，Horsley还为Jackson介绍来的第二个20岁的男性病人进行了手术，该患者患有所谓的Jackson癫痫两年，发作时从左手的拇指、示指对向阵挛开始，这些动作可以通过抓住拇指或用绳子缚住手指而被终止，在多数情况下这些阵挛会发展成为一次“大发作”，发作结束后会遗留左上肢瘫痪；检查发现左手有些无力和左手拇指本体感觉（如位置觉）消失，进一步的反应会累及整个左上肢；Horsley和Beeror在猴子身上进行试验，发现通过电刺激“额顶升回的中下1/3交界处”会引发拇指和示指的对向运动，Jackson见证了这些试验，他同意病人阵挛发作是因“位于由阵挛所提示脑的那一部分有不明原因的刺激性病变”；根据上述试验的分析，Horsley为这例病人实施了探查性手术，证实在预测的位置有一肿瘤（后来证实为结核球瘤）。在年Horsley发表的论文中，描述了3例慢性癫痫患者通过皮质切除手术达到治愈的效果，在其中的一个案例中，他还谈到了刺激脑皮质可以诱发肢体运动的现象。
19世纪接近尾声，随着麻醉技术和消毒术的应用，使得外科医生可以更安全、有效地工作。Walsham描述了在Bartholomew医院运用环钻术治疗外伤后癫痫发作的患者，他回顾了82例外伤后癫痫的文献，死亡率为20.2%；但他也指出，当时环钻术死亡率一般在10.6-14.5%之间，推断死亡率上升是由于远期死亡，与手术无关；同时他还指出，如果有颅脑损伤史和一些局部创伤的迹象，即使只有轻微的癫痫发作，也需要通过环钻术治疗；他的这个论点部分说明了环钻术不是一个危险操作，特别是硬脑膜并未受损者。19世纪90年代后，大量环钻术的成功案例被报道出来，在某些情况下，还有多部位环钻术的报道。
在20世纪早期，头颅X线摄片开始被用来辅助诊断。Palmer最早在年报道了1例癫痫二次手术患者，X线片显示颅内阴影，但手术中却未发现异常；另外两个患有癫痫20多年病史的病人，X线片显示颅内占位，手术切除后患者癫痫得到治愈。年Davidoff描述了在Foerster教授的诊所，Jackson癫痫患者通过最新的气脑造影术进行细致的检查。在这个阶段，奥斯勒氏（Osler）教科书关于癫痫的外科治疗的建议有所改进，但没有根本性改变。
二．低潮阶段
近代神经外科诞生于19世纪末的英国，而神经外科的初期发展与成熟是在20世纪初的美国。英国癫痫外科发展史第一阶段之后的20年是令人沮丧的阶段，包括第二次世界大战期间，在这一时期，癫痫外科发展缓慢；虽然这一时期癫痫外科在美国、加拿大兴起，但是在英国却进入低潮，其中的原因让人疑惑和不解。在这一时期，Cairns于年描述了3例大脑半球切除术病例，3例术后癫痫治愈；Cairns还进一步与神经生理学家Adrian和Matthews配合，在年他们记录了在切除枕叶皮质区神经胶质瘤术前与术后脑电情况；他在年还使用病灶内电极记录了1例患者的脑电图。McKissock医院工作，进行了大量的大脑半球切除术，年《英国医学杂志》的社论还评价了大脑半球切除术的优点；McKissock在年报道了他积累的病例的长期研究结果。
三．病理学研究阶段
从年到年，在Maudsley医院工作的MurrayFalconer成为了癫痫外科领域的引领者；而在此期间，医院（医院）工作的Northfield是另一位杰出的人物。Falconer是新西兰人，他在20世纪30年代后期来到欧洲和美国深造神经外科，20世纪40年代末期受查尔斯爵士之邀，参与组建英国Maudsley医院，并在那里一直工作到年退休。在年和年之间的25年中，他大约为名癫痫病人实施手术，超过75%的手术都是前颞叶切除术，其次则是大脑半球切除术，所有手术均应用了非侵袭性脑电图，普通头颅X射线、颈动脉和椎动脉造影和气脑造影术也被大量应用，同时也进行了神经心理学测试，包括颈动脉异戊巴比妥实验。他发表了93篇论文，其中61%的作品是关于癫痫外科治疗。Falconer的癫痫外科学的理念始终处于前沿，重视癫痫的术前评估；在早期他就意识到，癫痫手术病理对于正确评价手术是必须的，因此需要获得适当的组织标本。Falconer对于癫痫外科的最大贡献是改进了颞叶切除术的技术，他提出了“前颞叶切除术”，通过大块切除颞叶内侧结构（包括切除颞叶内侧结构、海马、杏仁核等）和外侧结构以治疗颞叶癫痫，而为了防止失语，将颞叶后部结构保留；术后将大块的病理标本送到实验室检查，在病理中发现了海马胶质细胞增生和萎缩，他认为将病变组织完全切除比切除受影响的神经环路更加重要。Corsellis将内侧颞叶硬化的27例标本送检病理检查，并借助于神经病理学实验室的帮助以明确病因。Falconer还与Ounsted开展了儿童颞叶癫痫起源和发展的研究；并与Taylor一起，对局灶性皮质发育不良的癫痫进行了描述；在他职业生涯的末期开始思考儿童癫痫的外科治疗对于减少患儿教育和社会损害的可能性。
医院于年开始使用硬膜下电极和深部电极技术。年在英国《皇家学会学报》上，发布了当时部分研究的新论文；Northfield探讨了癫痫病灶的概念，叙述了其获取的神经生理学数据；精神病学家DenisHill描述了Maudsley医院的一系列癫痫患者，以及那些被Falconer实施颞叶切除术的病理标本结果。20世纪70年代初，Maudsley医院已经成为英国癫痫手术的主要中心；在年Falconer退休后，Polkey在Maudsley医院继续推进工作，Adams则在牛津大学开展新的工作。
四．神经影像学阶段
在上世纪70年代中期，由于气脑造影和脑血管造影术只能间接地显示脑结构，癫痫手术的研究似乎只能局限于少数具备复杂神经生理学技术的单位。随着CT和MRI的应用，上述局面出现了革命性的改变。利用CT可以诊断出大约70%患者的单处结构性病变，而MRI则为95%，这些变化带来的影响是患者及其家属意识到癫痫是继发于大脑结构性病损，并开始向医生询问手术的可能性。在20世纪70年代早期，Reynolds和他的学生在Maudsley医院开展了大量与外界合作的研究项目，癫痫外科手术团队需要组织成立多学科小组并制定相关的癫痫手术流程，这些学科包括神经放射、神经病理、神经生理和神经心理学家；但是在当时神经放射、神经病理和神经生理学专家十分缺乏。
在这一发展时期，许多事件影响了癫痫手术的发展；英国神经外科医师协会关于癫痫的学术讨论变得越来越丰富，期间英国功能神经外科组织已经成立，主要白巅峰专科医院那里好福州白癜风专科医院
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