患者，女，73岁，ASAlI级。因常规体检发现颅内占位2天入院，入院诊断：左顶部大脑镰旁脑膜瘤。患者近一年来无明显诱因出现出现头痛症状，头痛程度轻、陈发性，伴有头晕，无恶心呕吐、无四肢抽搐、无多饮多尿、无四肢乏力。拟气管插管全身麻醉下行脑膜瘤切除术。入室后连接监护仪，建立静脉通道后局部麻醉下行右侧桡动脉穿刺置管监测血压。麻醉诱导静注咪达唑仑2mg、舒芬太尼15ug、依托咪酯15mg、罗库溴铵40mg。肌肉松弛良好后经光棒置入7.0气管导管，导管深度22cm，机械通气气道压20cmHO2、PetCOmmHg、听诊双肺呼吸音对称，置入牙垫3M胶带“8”字固定。术中体位右侧卧位，手术进行1.5小时左右发现呼气末二氧化碳波形消失，麻醉机压力报警。立即快速充氧后无法改善，即刻发现气管导管脱出，口角刻度显示10cm左右。嘱手术医生停止手术操作，在右侧卧位下经普通喉镜重新置入气管导管，期间患者心率稍微增快，SPO2及血压无明显变化。气管导管加强固定后继续进行手术，患者术后清醒后拔除气管导管安返病房。术后随访无不良并发症。
讨论
特殊部位手术如头面部手颈部手术手术部位在头面颈部，术者操作和铺无菌消毒手术单等操作均可能影响甚至碰到全麻下的气管导管，要求我们麻醉医生和外科医生共同保护患者的生命通道—气管导管。气管内插管全麻是手术患者最常用的麻醉方式之一，也是保持呼吸道通畅的最可靠手段。任何手术麻醉，呼吸的管理即气道的管理是最重要的和最关键的，没有气道的安全，就没有麻醉的安全[1]它直接关系着手术患者的生命安全[2]。非计划性拔管(Unplannedextubations,UEs)，是指在没有达到拔管指征的时候发生的拔管现象，包括患者在没有取得医护人员同意的情况下，将各种导管从自己体内拔出，也叫自行拔管，导管因各种意外原因自己脱落，也叫意外拔管[3]。在我国，非计划性拔管的发生率达到15.5%[4]。
此患者高龄牙齿脱落不利于气管导管的有效固定，右侧卧位下口腔分泌物流出导致胶带粘性降低甚至无粘性，麻醉呼吸回路湿化器及呼吸末二氧化碳监测器较重并未妥善固定，颅脑手术气管导管及麻醉回路被手术铺巾掩盖无法及时观察气管导管深度变化，气管导管气囊充气不足[5]以及麻醉人员未定时查看气管导管位置等原因均导致此不良事件的发生。
为了避免此类事件发生，首先麻醉人员应该定时查看气管导管固定情况，有分泌物应及时清理必要时更换固定胶带。其次在固定材料的选择上可以选择医用纱布绷带[6]，因为纱布绷带取材方便，固定牢固，可免除因剧烈咳嗽、打喷嚏或胶布粘性差，将管脱出的危险。舒适美观，可避免胶布反复粘贴造成对局部皮肤的刺激及胶布痕迹的不美观，同时也便于更换。再者固定方法上可选择棉织纱带双套结法固定[7]，先将气管导管插入气管后用宽1.5cm的透气胶布将气管导管与牙垫固定胶布固定，将气管导管牙垫放在一侧嘴角，牙垫方向稍微贴近嘴角，后采用一条宽1.5cm、长60-70cm的医用单层棉织纱带，在距中点5cm处打一反“8字”形双套结（见图1），套在气管导管及牙垫外将气管导管及牙垫固定在正对门齿线的位置上，双环拉紧固定，然后绕牙垫1圈，并在牙垫上再打1个结后，棉织纱带的长端绕过患者头枕部后经嘴角沿耳垂下方在患者的一侧颈部系一活结固定，松紧以能容1个手指为宜[8]。最后针对麻醉呼吸回路湿化器及呼吸末二氧化碳监测器较重可以在体位摆放稳定后气管导管有适当活动度基础上再二次固定呼吸回路。
参考文献
[1]RonaldD,MillerMDMiller.AnestlsevierScience,USA,:.
[2]刘婉玲,曾静贤,叶燕芳.俯卧位手术气管导管固定方法的临床分析[J].岭南现代临床外科,,10(6):-
[3]EpsteinSK,NevinsML,ChungJ.Effectofunplannedextubationon
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