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大家好，我医院放射科的齐旭红医师。医院医院，医院医院合作，所以在我们每一天的磁共振检查中都会有胶质瘤术前或术后的相关评估。很荣幸在今年的7月14、15号GE公司的3DASL领英论坛上我参加了相关分享，受张英魁老师的委托现在把其中几个典型病例总结一下和大家分享，希望能够抛砖引玉相互学习。
1女，50岁，言语不利20天，右侧肢体不利7天，头痛3天影像学所见：左侧额叶可见类圆形混杂信号，T1WI呈等低信号，T2WI、FLAIR呈等高信号，DWI呈高信号，周围可见片状水肿带环绕，邻近脑组织及左侧侧脑室受压，中线结构右移。增强扫描病变实性部分明显强化。
3DASL显示肿瘤实性部分呈明显高灌注。磁敏感加权成像SWAN显示高灌注区域可见簇状迂曲走行的低信号改变（在最小强度投影图上）。
术前影像诊断：高级别胶质瘤
病理所见：麻醉后进行颅内肿瘤切除术，术中发现额叶表面灰白色，脑回饱满，沿肿瘤边界分块将额中回病变切除，病变为实性，灰白色，质韧，与脑组织边界较清，血运较丰富。
术后病理诊断：左侧额叶胶质母细胞瘤（WHOIV），浸润软膜
2男，32岁，间断发作全身抽搐伴意识障碍2周影像学所见：左侧额叶可见不规则团块状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI、FLAIR呈稍高信号，DWI呈高信号。增强扫描病变未见明显异常强化。
3DASL灌注CBF图提示肿瘤病变呈低灌注改变；磁敏感加权成像SWAN序列病变内未见明显肿瘤血管征像。
术前影像诊断：低级别胶质瘤？
病理所见：麻醉后进行颅内肿瘤切除术，术中发现左侧额叶表面灰白色，涉及左侧额叶上回后部，较正常组织希软，无囊性变，血供一般，与正常脑组织分界不清。
术后病理诊断：左侧额叶少突胶质细胞瘤（WHOII）总总结讨论胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤病变，约占颅内肿瘤病变的60%。胶质瘤的术前WHO分级对于临床治疗很重要，除了会影响整体治疗方案外，对于预后判断也至关重要。在传统的诊断理念中包括传统的教课书中通常以增强扫描是否强化作为分级的影像学依据，但临床工作已经明确这种依托于增强扫描是否强化来分级会有很大误差。与之相对应，灌注成像能够真实反映病变的微循环改变或者说肿瘤的新生血管形成程度，这个征象对于WHO分级更加重要。WHO中枢神经系统肿瘤分级将胶质瘤分为WHOⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤［１］。高级别脑胶质瘤通常细胞密度增高，具有明显的细胞核异形性及分裂象，微血管增生和（或）坏死比较常见。胶质瘤的分级对临床上制定适合的治疗策略及预后的评估至关重要[2-3]。
高、低级别脑胶质瘤一般Ｔ1均呈略低信号，Ｔ2略高信号，DWI均呈高信号。常规的MRI图像并不能鉴别肿瘤级别。增强扫描对鉴别诊断有一定意义，像胶质母细胞瘤最主要特征为不规则形周边环形强化且容易出现中央坏死，而低级别胶质瘤多强化不明显。但是有文献显示这其中约有25%的误差，既25%的明显强化病例是低级别，也有25%无明显强化的肿瘤为高级别。原因是增强检查的强化程度反应的是血脑屏障的受损情况，而并不是肿瘤血管生成程度这一评估肿瘤良恶性的重要指标。国内外许多研究显示3D-ASL不仅能准确评价脑胶质瘤的微循环灌注信息，而且能反映肿瘤的新生血管生成，定量研究高、低级别脑胶质瘤的血流灌注情况，更可靠地对脑胶质瘤的级别进行评价[4-5]。（高级别脑胶质瘤患者的肿瘤实质区呈现明显的高灌注，并且高于对侧正常区域的脑血流灌注值）。3D-ASL可以很好的显示胶质瘤的血流灌注变化。由于高级别胶质瘤内具有丰富的肿瘤血管，而且这些病态血管更加迂曲，血管壁的完整性不佳，通透性增加。因此脑血流灌注更加显著，造成病灶区的CBF值较正常脑组织区增大。而低级别胶质瘤则没有丰富的肿瘤血管，因此呈现低灌注。
肿瘤新生血管的形成是肿瘤的生长的基础，恶性胶质瘤的迅速增长依赖于血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）及Ki-67高表达，其中VEGF可显著刺激不成熟的肿瘤血管生成。不知道大家是不是觉得有些奇怪：本分享中在高级别胶质瘤为什么在高灌注的区域在SWAN上却可见较多的血管征象？笔者认为：尽管在肿瘤病变可以有大量的新生血管，但由于这些肿瘤血管分化很不成熟，导致其不能像正常血管那样具有完善的携氧和供氧能力，加之肿瘤病变生长快对氧的需求高，导致这些区域虽然呈现高灌注但由于氧消耗大其血液中脱氧血红蛋白浓度升高,这是SWAN显示这些肿瘤新生血管的病理基础。此处在SWAN序列像显示出肿瘤血管征象一方面提示肿瘤的生物学行为恶性程度高生长快，另一方面也提示新生肿瘤血管可能非常不成熟缺乏足够的携氧和供氧能力，无论是哪个原因都提示肿瘤恶性程度比较高。
参考文献：
[1]LouisDN,OhgakiH,WiestlerOD,etal.TheWHOClassificationofTumoursoftheCentralNervousSystem[J]．ActaNeuropathol,,:97-.
[2]MaJL,AiL.Theapplicationprogessofmagneticresonanceimaginginprognosisofpatientswithglioblastoma.ChinJMagnResonImaging,,6(5):-..
[3]ChenJL,YangT.Applicationanddevelopmentofmagneticresonanceimaginginglioma.ChinJMagnResonImaging,,5(增刊):62-67.
[4]JiangJJ,ZhaoLY,YaoYH,etal.Applicationofthree-dimensionalarterialspinlabelingMRperfusionimaginginthepathologygradingofastrocytomabeforesurgery.JRadiolPractice,,29(8):-.
[5]TourdiasT,RodrigoS,OppenheimC,etal.Pulsedarterialspinlabelingapplicationsinbraintumors:practicalreview.JNeuroradiol,,35(2):79-89.
齐旭红
医院放射科主任医师。年毕业于首都医科大学，从事医学影像诊断专业工作20余年，对各种疾病的影像学诊断积累了大量丰富的经验，擅长于神经系统、循环系统、呼吸系统及消化系统的各种影像学检查的诊断工作。尤其对磁共振影像诊断造诣深厚。已在国家核心期刊发表论文40多篇。参与编写了《多层螺旋CT心脏成像与冠状动脉造影》及首都医科大学五年制临床医学专业（北京郊区定向）《医学影像学教学大纲》。参与完成国家“十一五”课题、北京市首发基金课题、丰台区科委等多项科研课题的工作。曾获省部级科技成果奖六项、丰台区科技奖一项。受聘为北京乳腺病防治学会影像诊断专业委员会委员。
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