脑膜瘤占颅内原发性肿瘤的13%-26%，是颅内第二常见的肿瘤，起源于硬脑膜、软脑膜或蛛网膜细胞，以蛛网膜细胞为主，发病部位常见于大脑凸面、矢状旁及大脑镰旁及颅底。脑膜瘤绝大多数为良性肿瘤，起病隐匿，发展缓慢，出现症状时往往比较大。手术全切肿瘤，可治愈，因此手术切除为首选治疗方案。
近期，马春晓主任医师团队完成了几例巨大脑膜瘤手术病例，有些许体会，供同道指正。
病例一1简要病情
中年女性患者，以“头痛伴左手抖2年，加重伴记忆力下降2月余”为主诉入院。
体格检查：记忆力减退，左上肢肌力V-级，右上肢肌力V级，双下肢肌力V级，双下肢膝腱反射阳性，双侧病理症阴性。
辅助检查：头颅MRI示：左侧顶叶占位，考虑脑膜瘤。
2诊疗经过
入院后完善相关检查，结合患者影像资料和临床症状，诊断为左侧顶叶占位（脑膜瘤？），后行“顶枕矢状窦旁巨大脑膜瘤切除术”，手术顺利，病理证实为脑膜瘤，过渡型，WHOI级，术后神志清，记忆力好转，四肢活动自如，肌力感觉正常，康复出院。
3术前影像资料
4术中可见
术中见肿瘤位于左顶枕矢状窦旁，肿瘤大小约7*8*7厘米，灰红色，中心部位质地硬韧，外周质地较软，血供丰富，肿瘤基地位于矢状窦及大脑镰旁。
5术后磁共振
6病理结果
病理诊断：脑膜瘤，WHOI级。
免疫组化：A.2:CD34(血管+),CK(AE1/AE3)(－),EMA(点灶+),GFAP(－),Ki67(1%+),PR(+),S-(点灶+),SOX-10(－),SSTR2(点灶弱+),STAT6(－),Vimentin(+)。
病例二1简要病情
患者老年男性，以“记忆力下降、言语不清9月余，加重1月余”为主诉入院。
查体：神志清，精神可，步入病房，查体配合，言语欠流利，记忆力下降，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，粗测视力正常，粗测视野双眼颞侧偏盲，四肢肌力、肌张力正常。
外院磁共振结果提示：左侧额叶占位。
2诊疗经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后行“左额失状窦旁巨大脑膜瘤切除术”，手术顺利，术后患者神志清，记忆力好转，视野较前好转，肢体活动自如，肌力感觉正常，顺利出院。
3术前磁共振
4术中可见
术中见肿瘤位于左额叶失状窦旁，深部达胼胝体，肿瘤大小约7*8*8厘米，灰红色，质地较韧，血供丰富，肿瘤与周围脑组织及桥静脉粘连紧密，肿瘤基地位于凸面硬膜和矢状窦大脑镰。
5术后磁共振
6病理结果
病理诊断：脑膜瘤，过渡型，WHOI级，偶见核分裂像。
病例三1简要病情
患者中年男性，以“复视、视物模糊15天”为主诉入院。
查体：患者神志清，精神可，复视、双眼视物模糊，部分视野缺损，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，双侧肢体肌力Ⅴ级，双侧肢体肌力及肌张力正常,无明显感觉异常。
外院头颅MRI示：顶部偏右侧占位，考虑脑膜瘤。
2诊疗经过
入院后完善相关检查，诊断为顶枕部大脑镰旁脑膜瘤？；排除手术禁忌症后行“双侧顶枕部大脑镰旁巨大脑膜瘤切除术”，该患者肿瘤血供极其丰富，肿瘤表面及内部遍布粗大的畸形血管，离断肿瘤基底时出血汹涌，需浴血奋战，快速离断肿瘤基底，全部离断基底后出血得到控制，手术顺利，术后患者神志清，视力好转，四肢肌力感觉正常，顺利出院。
3术前磁共振
4术中可见
肿瘤位于双侧顶枕部大脑镰旁，以右侧为主，右侧肿瘤大小约8*6*7厘米，左侧肿瘤大小约3*3.5*3厘米质地硬韧，血供极其丰富，肿瘤表面满布粗大的薄壁血管，肿瘤基底位于大脑镰，肿瘤与脑组织及脑血管粘连。
5术后磁共振
6病理结果
病理诊断：具有卵圆形细胞形态的肿瘤，细胞丰富，间质富含血管，结合免疫组化，符合孤立性纤维性肿瘤WHOII级。
病例四1简要病情
中年女性患者，以“枕部疼痛1周”为主诉入院。
查体：神志清，精神可，走路正常，步入病房，查体配合，言语流利，记忆力可，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，粗测视力正常，粗测视野正常，四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理征未引出。
外院头颅CT示：左侧中后颅窝巨大脑膜瘤。
2诊疗经过
入院后完善相关检查，结合患者影像资料和临床症状，诊断为左侧中后颅窝巨大脑膜瘤；行“左侧中后颅窝巨大脑膜瘤切除术”，手术采用左侧幕上下联合入路，肿瘤基地位于左侧岩骨，基地广泛，血供丰富，止血困难。术中难点在于处理大块肿瘤钙化组织，我们应用剪刀、磨钻等利器，浴血前行，过程极为困难，幸终全切肿瘤。患者术后神志清，精神可，四肢肌力感觉正常，但因硬脑膜广泛缺损，无法严密缝合，术后出现皮瓣下积液，对症治疗后积液消失，痊愈出院。
3术前CT
4术前磁共振
5术中可见
肿瘤位于左侧中后颅窝，肿瘤大小约9*8*9厘米，质地硬韧，肿瘤内大块钙化，血供丰富，呈灰白色，肿瘤基底位于岩骨嵴处硬脑膜及小脑幕硬膜，左侧横窦及乙状窦已闭合，肿瘤与脑干、小脑、颞枕叶脑组织、三叉神经、面听神经、后组颅神经、椎动脉粘连。
6术后CT
7术后磁共振
8病理结果
病理诊断：脑膜瘤，纤维型，WHOI级，可见砂砾体，并伴钙化。
小结该组患者，均为颅内巨大的脑膜瘤，颅内巨大脑膜瘤的手术切除，我们有以下体会。
第一、肿瘤要定位准确，骨瓣较常规手术要稍大，以利于肿瘤的显露及处理肿瘤的基地，同时防止术中脑组织过度膨出和崁顿。
第二、术中要以离断肿瘤基底为主要目的，脑深部巨大脑膜瘤直接显露基底比较困难，常先切除部分肿瘤，以减少术中出血，特别是对于血供极其丰富的肿瘤，在离断肿瘤基底时可能就会出现难以控制的出血，此时更应该沉着应战，常需要浴血奋战。不要试图搞迂回战术（如先切除大部分肿瘤等，这样只会增加手术时间和增加出血量），一定要先直奔基底，基底控制后，才能彻底切除肿瘤。
第三、对于肿瘤的血供丰富与否，术前应有预判，对于磁共振表现为增强明显强化，且T1和T2相中肿瘤的内部可见大量迂曲的血管影的肿瘤，一定要小心，这种肿瘤一般血供极其丰富，出血较难控制。
第四、肿瘤的基底要耐心处理，以防肿瘤复发。
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