医院垂体疾病MDT团队访谈
AME：听说您有时还去手术室看看？
苏老：有时候我还上去看一看。
AME：看什么？
苏老：手术做得怎么样，能否出出主意？
AME：就是因为您真的关心病人，您习惯了对病人有始有终？
苏老：主要是关心。因为这个病人门诊，我是他的首诊嘛，医院，第一个认识的大夫是我，我收他住院，要让他有一种比较亲切的，安定的这种感觉。所以病人住院以后，我还到病房看看，完了以后，上手术（看看他）。
苏老的回答显然不是笔者意想之中的“有始有终”，也不是简单的关心，或者说，笔者憧憬着，至少苏老会有几句豪言壮语，然而，都没有。他的想法那样的平实，说的时候，眼神静定又慈悲。
他，就是一个医者。
是一位78岁的神经外科医生，医院神经外科的苏长保教授。
图1.年9月苏老在手术室
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快速减轻病人痛苦，决心拿起手术刀
53年前，他曾经是一位神经内科医生。
年，18岁的苏长保考入广州中山医科大学。大学期间，他就对神经系统产生了浓厚的兴趣。“神经病学老师讲得特别好，一个疾病，从症状、体征，通过解剖、生理知识分析，一步一步，最后得出定位和定性诊断，听起来逻辑性非常强，那时候我就对神经系统有了深刻印象。”
年，苏长保在大学的最后一年来医院实习，当时觉得自己“近视眼，也许会对做外科医生有影响”，因此倾向于内科。年，实习结束，协和的实习生班主任认为他“分析概括能力比较强”，自然地就把他分配到了神经内科。
～年，苏老到河北赵县参加四清运动，回来后，继续在神经内科工作了5年多，直至年。
在神经外科发展史上，最开始的时候，并没有专门的神经外科医生，大多还是由基本外科医生来“救场”。那时候，受限于检查设备和医疗水平，常常是神经内科医生做病灶的定位和定性诊断，外科医生做手术。有时，的确会出现手术打开头颅后“找不到病灶”之类啼笑皆非的事。苏老说，那并非单纯因为神经内科医生诊断不对，也许是神经外科医生手术不正确，两种原因都有可能。由此可见，神经外科与神经内科在疾病诊断方面的要求是一致的——要求有同样的精确定位和定性诊断。
后来，神经外科医生才开始独自负责疾病的诊断。时至今日，尽管神经系统疾病的诊断技术已经随着时代发展取得了极大的进步，但是神经外科与神经内科在疾病诊断方面的的要求仍然是一样的，只是治疗的方法不同而已。
图2.做神经内科医生时的苏老与当年所管的病人
5年后，他决定当一名神经外科医生。
二十世纪六、七十年代，依靠有限的影像诊断技术和医生严密的逻辑推理，很多神经系统的疾病被诊断出来，神经内科医生却苦于没有确切有效的治疗方法，因此会觉得“付出很多，但成就感比较低”。苏老说，“有一些神经系统占位性病变，如脑瘤、脊髓瘤的病人，神经外科医生来会诊以后，做了手术，效果都很好，当时觉得外科能解决病人的问题，我就心动了。”
苏老亲眼看到“脑膜瘤，手术后痊愈了；垂体瘤导致的视力下降，手术切除肿瘤后第二天就复明了，脊髓神经鞘瘤切除后肢体瘫痪明显改善。”立竿见影的手术治疗效果深深地打动了苏老——没有什么比为病人解除痛苦更能让医生感到欣慰和自豪的了。那时，协和神经外科的固定医生很少，很需要神经外科大夫。加上苏老认为自己身体条件好，当外科医生没问题。
“五年神经内科医生的经历，对我后来的神经外科工作帮助非常大，相当于打下了较坚实的基础。在神经系统疾病诊断思路方面，更广一些，在临床思维、逻辑推理方面会更强一点儿”，苏老说。
拿起这把手术刀后，就再也没有放下。这么多年来，到底为多少病人解除了病痛，苏老自己也记不清楚了。
近五十年里，他从未停止过思考如何做好手术。
不像基本外科，神经外科所涉及的器官主要是脑和脊髓，大脑和脊髓的重要性和脆弱性不言而喻，因此神外手术的难度可想而知。
苏老认为，神经外科常见手术中的入路选择、止血、切除等基本功，可以通过足够的实践打牢。但是，复杂手术中需要更强的随机应变能力，要随着实践经验的大量积累才能提高。当然，外科医生的悟性也是其中一方面的因素。
“神经系统手术，更为重要的是如何既能将病变切除，又不影响周围的重要神经结构和血管，因为神经功能的保护是至关重要的。一般情况下，不能只求速度，细心、安全最重要。如何做好止血也非常重要，要有耐心，有时仅止血就要花很长时间。最为忌讳的就是手术过程中，大的血管破了，手术就会立刻变的非常被动，甚至会来不及收场。”采访中，苏老多次根据自己五十多年的临床体会，概括着神经外科的特点。
“神经外科手术，王维钧、尹昭炎和任祖渊教授都是我的老师。后来，我也曾去医院神经外科跟随Benoit教授进修1年，期间还有医院得到了现代经蝶显微外科鼻祖Hardy教授的指导”，苏老非常谦虚地说。
图3.医院神经外科任祖渊和苏长保教授
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细致入微，钻研垂体瘤
二十世纪六七十年代，协和神经外科的前辈有冯传宜、范度、王维钧和尹昭炎教授，任祖渊教授和苏老是后辈，是学科未来发展中的中坚力量。
苏老成为一名神经外科医生以后，从手术基本功开始，跟着科里的前辈们，一步一个脚印，积累着神经外科手术的经验。在之后的十几年里，他已经在垂体瘤领域做了大量的工作。
一九八〇年代以前，国内还没有CT，要用原始的影像技术来诊断垂体瘤——脑血管造影和气脑造影，结合内分泌学检查和眼科的视野检查等推断，才能明确是不是有肿瘤，肿瘤的大体定位。“当时脑血管造影还是从颈动脉穿刺（现在都是从股动脉插管，叫DSA了），比脑血管造影更让病人痛苦的是气脑造影，在病人清醒的状态下，通过腰穿注入过滤空气，使颅内脑室、脑池、蛛网膜下腔显影，间接推断颅内占位病变的位置。气脑造影过程中，由于气体的刺激和颅压升高，病人会出现剧烈头疼和呕吐，很多时候做到一半病人就坚持不下来了，医生只能勉强拍几张X光片了事”，苏老说。
落后的诊断技术为患者带来了巨大痛苦，这促使着刚踏上神经外科道路的苏老积极地思索着如何才能将手术做完美，才能更快、更有效地改善病人的健康状况。
年，医院进修时，发现国外已经有MRI了，而此时国内才刚刚有CT。在加拿大期间，苏老了解了国外的手术设备和国外垂体瘤诊断、手术及术前术后的整个流程。“垂体瘤手术治疗的目的有一定的特殊性，一方面要把肿瘤切除干净，另一方面要能够保持垂体的正常功能，尤其是对于分泌型垂体瘤病人来说，”苏老说。
在自己多年的垂体瘤相关临床工作中，苏老非常重视临床经验的总结和分享，更善于思考和创新。他曾经参加过4次世界神经外科大会，投了4篇垂体瘤相关的文章，其中3篇被选到会上宣讲，1篇板报形式展出。对于这样重要的学术成绩，采访中，苏老只是平淡地说，“都只是一些治疗经验的总结。”
图4.苏老在第11届世界神经外科大会上偶遇Hardy教授
在多年的临床生涯中，苏老在大型和巨大型垂体腺瘤的手术治疗和处理策略、中小型非侵袭性泌乳素瘤的手术、儿童和青春期垂体瘤诊断和手术治疗、空泡蝶鞍合并垂体瘤的手术治疗、偶然发现垂体瘤的诊疗和无功能垂体微腺瘤的诊断和处理等方面，都具有了丰富的经验和深刻的认识。苏老将这些方面的临床实践分析和切身体会总结成文，发表在《中华神经外科杂志》上，与神经外科的同行们分享，这些在国内都是首次报道。
特别值得一提的是，苏老发现，在垂体大腺瘤的显微外科手术中，由于手术显微镜的限制，术者是看不见瘤腔全貌的，仅能凭感觉利用刮匙将死角的肿瘤组织刮除，而大部分垂体瘤比较软，瘤腔周边和死角的残余瘤组织不容易刮干净，影响手术效果。他一直在思考“如何才能减少手术残留”的问题。
后来，苏老首先总结出了切除肿瘤的顺序和任祖渊教授提出的瘤周切除的方法，还想到了术中用生理盐水“冲洗”的办法，可简单理解为，术中用两根硬管，一根放在瘤腔里，用生理盐水冲洗，另一根用来往外吸出含瘤组织的冲洗液。
图5.当年，苏老绘制的手术改良图
通过对多例垂体GH腺瘤的病例比较和分析，由于手术技术的改进，明显提高了疗效，降低了复发率。年的第二届中日、中意神经外科论坛上，苏老对这些垂体瘤切除技术的改进进行了报告。后来，“冲洗”成了协和神经外科进行垂体瘤显微外科手术时的常规要求和步骤，并且成为了该类手术流程中的组成部分之一。
～年，在医院9个科室参与组成的垂体瘤协作组的共同协作下，主要研究成果《激素分泌性垂体瘤的临床和基础研究》于年荣获国家科技进步一等奖，苏老作为神经外科的专家位列其中。
到今天，当我们跟已年过古稀的苏老谈起垂体瘤外科治疗相关的前沿进展、争议话题，他仍然才思敏捷、观点鲜明。
“内分泌性的垂体腺瘤，如果侵犯到海绵窦，很难切除干净，即使仅残留一点儿肿瘤，对于内分泌水平的完全恢复仍会有很大影响，并且手术一旦发生意外就是灾难性的，因此，冒很大风险手术，到底是否值得？”
“小型、中等大小的非侵袭性泌乳素瘤，手术效果很好，是否一定要首选药物治疗，终生服药？至今在学术界还有一些不同的观点。”
时至今日，虽然诊断、手术、药物、放疗技术等都有了长足的进步，但目前的医疗水平还远不能解决所有的垂体瘤问题。
“一些侵袭性的垂体瘤，侵犯了海绵窦等鞍周重要结构，甚至长入了第三脑室，引起梗阻性脑积水，手术难以切净，特别是无功能垂体瘤，还无特效的药物。一些非典型的垂体瘤，尽管从手术的角度切得比较干净，但肿瘤标记物水平很高，术后很快会复发，我的一个病人，前后做了4次手术，但还是会复发。”
“我们有大量的标本，病例资料，能否依托现在的精准治疗理念，从基因水平发现一些有效的治疗方法，我认为这是今后的方向之一。目前国内已经有中心在基础研究的层面取得了一定的成绩，但未来还有很长的路要走。”
“目前看来，要打破垂体瘤的治疗技术层面的瓶颈，困难还比较大，需要继续努力，攻克难关。现在要做的就是提高全国垂体瘤治疗的整体水平，让诊疗做的更为规范，至少能让大家知道什么是不规范的，从而提高整体上的诊疗水平。年王任直教授组织成立了‘中国垂体腺瘤协作组’，做了大量工作，已看到了初步的成绩。并且，国内有大宗病例，我们有得天独厚的条件，将来在建立垂体瘤的标本库和数据库的基础上，共享资源，集全国同道协作之力，得出能够指导疾病治疗的一些循证医学的研究结论，这在世界上都是非常了不起的。”
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白衣一生，医者医心
在苏老门诊跟访，一位病人给笔者留下了非常深刻的印象。
儿子带着50多岁的母亲来看病，河北口音，母亲说家乡话，儿子讲普通话。该病人6个月前因车祸，脑部外伤，当时有轻微脑出血，未手术。现在出血已全部被吸收。病人的主诉症状是头晕、恶心、眼花、食欲不振，影响正常生活。
来之前，病人去过协和神经内科，医生已为她开了一些帮助睡眠和调节神经功能（也就是病人眼中的“营养神经”）的药。
苏老看完后，认为病人当时实属万幸，脑外伤不重，不需要手术，现在病情稳定，已经在恢复期，好好调养即可。
整个看病过程，病人表现出的是极度怀疑自己，心理上非常依赖药物。儿子要时不时为苏老翻译母亲的话，因为有时候并不是非常好听懂。
苏老说“要慢慢恢复”“现在已经是恢复期了”“你已经恢复的不错了”，共11次，还不包括苏老说完后，病人反问的7次，“我能恢复？““已经在恢复了？”苏老跟病人反复说“不是靠吃药，要靠你自个儿”“不要总吃药了”“不是主要靠吃药的”，也有11次，中间，病人及她儿子问了几次“那还有更好的营养神经的药物吗”。为了给病人讲通道理，“你的思想顾虑比较多”“不要负面的东西想太多”“不要有过多的思想负担”类似的话，苏老共说了7次。最后，为了让她彻底放下思想包袱，苏老有2次明确告诉她“你听我的没错。”
临结束，苏老看着病人哈哈笑了，被苏老感染的，病人也终于笑了，也可能是有点儿不好意思，跟着苏老笑了。苏老说：“我看你，笑笑，你就好了，哈哈哈哈……”
病人走后，苏老跟笔者说，脑外伤以后，有很多像她这样的情况，需要一个恢复的过程的。
在苏老的办公室，我们发现，苏老收藏着病人在几十年前写给他的明信片和自己的一些老照片。
在我们的追问下，苏老为我们分享了其中一张明信片背后的故事和一张照片背后的故事。
年的明信片：
年，曾经有一位来自沈阳的病人，女性，36岁，因闭经、泌乳、不孕6年就诊，经检查诊断为垂体泌乳素微腺瘤，苏老为她做了手术，术后1周，泌乳素水平恢复正常，从84ng／ml降到了4.0ng／ml，月经恢复，术后2年，育有1女。年，病人亲手写明信片给苏老，感叹苏老的医德高尚、博学多才、平易近人，感谢苏老为她的家庭带来了天伦之乐。
图6.病人年写给苏老的明信片和苏老年的手术记录
我们问苏老，为什么病人能够体会到您的“包容、厚德、大爱”？苏老平静地说：“心里装着对病人的尊敬，说话的方式自然就不一样了。”
年的照片：
～年，响应周恩来总理的指示——医院带头派医疗队到缺医少药的西藏阿里地区为军民服务。那一次，协和派出了共有6名医护人员组成的第9批医疗队，苏老是指导员，为阿里的藏民提供医疗服务。苏老回忆说：“长途跋涉近一个月，才到达阿里地区，那里的自然环境恶劣，医疗卫生极差。全体医护人员都忍受着强烈的高原缺氧反应，克服工作和生活上的种种困难，全心全意地为藏民看病、培训卫生员，有时还要通力协作，在简陋的‘手术室’内进行手术。”
图7.年，苏老在阿里改则县巡回医疗时为藏民看病
苏老说：“医生是为病人服务的，假如没有这种胸怀和感情的话，不可能全心全意地为病人服务。”
今天，我们都在谈人文医学，呼吁如何才能提高医学人文在医疗中的作用，这甚至难倒了众多的医疗工作者、教育工作者，甚至制度的制订者。苏老跟我们说：“其实，人文的精神，沟通的艺术，是一种很重要的素质，没有它们，跟病人的距离就拉不近。当病人愿意把他的一切都告诉你时，才表示他信任你。同时还要尊重病人的家属，很多病情是通过家属知道的，病人不一定能表达得出来。在这种相互信任的前提下，哪怕治疗达不到他的预期，家属都容易理解。”
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知其然，知其所以然
医院有三宝：专家、病案、图书馆。一份合格的协和病案，堪称为是疾病诊治的生动教材，从中你能对病知其然，而后知其所以然。一份合格的协和病案，就像是画家的一幅生动优美的艺术作品，而现在有的年轻医生却把这幅画作成了简单的颜料堆砌。
为了锻炼年轻医生的临床思维，提高临床技能，增强他们写病案的内涵，医院成立了“病历内涵专家质控组”，请老专家进行对病历内涵检查和评估，并将年轻医生的病历质量纳入了职称的考评，与科室奖金挂钩。医院先后共有十几位老专家参与其中，负责对病案室抽查的病历进行评阅，苏老是其中一位（包括苏老，共有3位外科的老专家）。
有次，苏老在检查病案时，看到一份脊髓髓外硬膜内占位病变的病历，写了“病人右下肢无力”，但是下肢腱反射正常引出，病理征阴性，当时就产生了怀疑，认为病理征检查不应呈阴性。因为当时看的不是一个急性的脊髓病病人，所以苏老后来在参加科里大查房的时候看到类似病人，就问年轻医生，病人是否有病理征，让年轻医生检查。“年轻医生一查，没有，查不出来。我一查，很典型Babinski征阳性。这就是检查方法不规范的问题，神经系统检查的基本功不牢固，平时没有重视积累临床经验”，苏老说。
在协和神经外科幸兵教授的眼中，“苏老的神经系统基础知识非常扎实，思辨能力非常强，是思考型的神经外科医生。苏老代表着协和神经病学老一辈专家们，在神经系统疾病定位和定性诊断方面的传统。”
一个病人来了以后，要做什么检查，本是由医生通过初步判断得出来的，先了解病人的病情、症状、体征，然后进行神经系统的检查，在脑海里就形成了初步的诊断——病灶可能定位在脑的什么部位，还是定位在脊髓。然后，再看片子和化验结果，印证刚才的判断，最后给出明确诊断。有了这样的临床思维过程，才能够给病人做出正确的诊断和治疗。
“这是一种快速的临床思维，是看病的常识，也是一种经验积累的过程。特别是神经系统的疾病，规律性很强，是可以通过病人的症状和体征给病灶定位的，然后再根据各种各样的辅助检查和特殊化验检查，CT和MRI等进行印证，只有这样的过程，才能提高看病的水平。”苏老说，“顺序应该是这样的，而不是反过来的。病人来了以后，先看片子和化验单，‘就是脑瘤了’，然后几乎没有其他可以跟病人说的了。那如果是一位初诊的患者，并没有辅助检查资料呢？”
医学是实践性很强的一门学科，学到的理论，要通过不断的实践来印证，通过理论指导实践，实践碰到了问题，再寻找解决方法。苏老说：“不能只重视辅助检查结果，轻临床思维；不能只重视理论，轻临床实践；不能只重视手术操作，而不
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