病例讨论浙二神外周刊十五原发性颅

“浙二神外周刊”每周病例回顾，提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点，如有不同见解，欢迎同道斧正!每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创，“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处！

往期回顾：

浙二神外周刊(十四)--类似颅内多发转移瘤...

浙二神外周刊(十三)--胶质瘤MDT讨论...

浙二神外周刊(十二)--祝向东教授：左侧...

浙二神外周刊(十一)--“夹心饼干”技术...

浙二神外周刊(十)--婴幼儿皮层发育不良致...

浙二神外周刊(九)--复杂性A1段夹层动脉瘤...

浙二神外周刊(八)--眼眶－颅内异物残留致颈...

浙二神外周刊(七)--鞍区颗粒细胞肿瘤一例

浙二神外周刊(六)--毛细胞粘液型星形细胞瘤...

浙二神外周刊(五)--鞍区胚胎性癌及放疗...

浙二神外周刊(四)--中枢神经系统非常见...

浙二神外周刊(三)--双侧丘脑病变

浙二神外周刊(二)--脑室内及颅骨多发肿瘤

浙二神外周刊(一)--GBM术后：远处播散？...

病史简介

患者男，69岁，浙江杭州人，因“体检发现颅内占位病变2年余，反应迟钝半年”于年2月28日入院。

患者年底体检检查全身PET发现颅内高代谢病灶，其他部位未见明显异常，后查头颅CT（患者因体内有金属植入物无法行磁共振检查）提示左额巨大占位，怀疑为脑膜瘤（图1.A）。当时患者无明显临床症状，因年龄大，及病灶位于左侧运动和语言中枢，担心手术风险，故拒绝手术治疗，期间也未行其他特殊治疗。近半年患者家属察觉患者出现反应迟钝，记忆力下降，故决定行手术治疗入院。发病患者体重无明显变化，既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：意识清楚，浅表淋巴结未及肿大，口腔黏膜未见明显肿物，神经系统查体未见明显阳性体征。术前血常规、肝肾功能、乙肝三系、输血前检查、肿瘤标记物均未见明显异常。入院后患者复查头颅CT，颅内占位未见明显增大，反而有所缩小，但瘤周水肿较前明显（图1.B）。术前胸部CT，肝胆脾胰B超未见明显异常。

图1.A：为患者年12月头颅CT，提示左额叶占位，增强后明显强化；B：年3月术前头颅CT，颅内占位未见明显增大，反而有所缩小，但瘤周水肿较前明显。

诊疗经过

完善术前检查后，于年3月7日行开颅肿瘤切除术。术中打开颅骨，见颅骨内板被肿瘤侵犯，呈虫蚀样改变；脑膜表面血供丰富，出血多；硬膜下见肿瘤，基底位于硬膜，呈灰红色，实性、质韧，血供丰富；肿瘤侵蚀蛛网膜及软脑膜，粘连严重，边界不清，仔细分离，最后全切肿瘤。硬膜缺损处予人工硬脑膜修补，术中出血约ml。术后我院病理诊断：黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）（图2）。免疫组化结果：CD10-，CD+++，CD20+++，CD3散在+，CD38+++，CD79a+++，MUM-1+++，Ki%，CyclinD1-，Kappa(k)+/-，Lambda弱+，CD21+，CD23-，CD4散在+，CD8散在+，IgG+，IgG4-。

因该类病理比较少见，病理切片送至美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）病理科进一步会诊，诊断结果与我院一致（图3）。

图2.A：HE低倍放大，瘤沿硬膜生长，并部分破坏硬膜；B：HE高倍放大，以成熟的浆细胞和淋巴浆细胞增生为主；C：EnVision法高倍放大，CD21显示病变内萎缩的淋巴滤泡。

图3.美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)病理系DineshRao博士会诊结果。

术后患者恢复良好出院，建议患者行放疗及血液科复诊，但该患者依从性差，术后未行放疗及化疗，半年复查头颅CT情况良好。年11月复查头颅CT提示术区未见明显肿瘤复发，但右顶叶可见占位性病变，体积较小（图4.A）。考虑肿瘤颅内转移可能。当时患者家属仍要求继续观察。近2月患者出现癫痫大发作2次，年10月复查CT情况与1年前相仿（图4.B），术区仍未见肿瘤复发，右顶叶占位未见明显增大。目前患者口服德巴金片1片bid，家属仍要求继续观察，密切随访中。

图4.A：术后20月复查，术区未见明显肿瘤复发，但右顶叶可见占位性病变，体积较小，考虑肿瘤颅内转移可能；B：术后31月复查，术区仍未见肿瘤复发，右顶叶占位未见明显增大。

讨论

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，以下简称MALT淋巴瘤)，是指起源于黏膜相关淋巴组织，具有特定的生物学特征和病理学改变的一类非霍奇金淋巴瘤。MALT淋巴瘤约占非霍奇金淋巴瘤的5％，多见于消化道，唾液腺及肺部等，原发于颅内极为罕见，目前国际上报道的例数不足百例。

MALT淋巴瘤的概念最早由Isaacson和Wright在年提出[1]，是一种原发于黏膜相关淋巴组织的低度恶性结外边缘区B细胞淋巴瘤。它与颅内常见的弥漫大B细胞淋巴瘤相比，恶性程度低，生长缓慢，预后较好，可以说是一种低级别淋巴瘤。本病例的自然病程及术后随访就证明了这点。

在上世纪90年代初，该类肿瘤被称为“原发软脑膜淋巴瘤（primaryleptomeningeallymphoma，PLML）”，理由是该类肿瘤一般伴有软脑膜的浸润[2]。在国际分类中把该类肿瘤分为高级别肿瘤，而且认为它与常见的中枢系统淋巴瘤预后相似。但随着后来报道的增多，学者们对该类肿瘤有了进一步的认识。鉴于它特殊的病理学特征和临床表现，在年，国际分类中把它归类为边缘区淋巴瘤中的MALT型[3]。

MALT淋巴瘤起源于黏膜相关的淋巴组织，但颅内缺少黏膜组织和淋巴组织，这种肿瘤的起源仍不明确。目前有以下几种可能性的解释：

（1）脑膜上皮细胞在胚胎学上与黏膜上皮细胞相似，而脑膜上皮胚胎细胞存在于蛛网膜及脑膜静脉窦中，MALT淋巴瘤可能由这些胚胎细胞分化而来[3]；

（2）可能由其他部位未诊断的MALT淋巴瘤转移到脑膜上[4]；

（3）脑膜炎症可以吸引多克隆淋巴细胞，国外就有报道慢性炎症与脑膜MALT淋巴瘤的发生有关[5]。

原发颅内的MALT淋巴瘤罕见，且临床症状和影像学表现没有特异性，因此术前依靠病史及影像学诊断该疾病非常困难，该疾病术前常被诊断为脑膜瘤[6]。本例患者也是如此。国内高之宪等报道了一例原发颅内的MALT淋巴瘤，术前经CT及MRI检查后也诊断为脑膜瘤（图5）[7]。SelcukG等也报道了一例，由于病灶形态特殊，术前诊断为了硬膜下血肿（图6）[8]。

图5.医院高之宪等报道的一例MALT淋巴瘤，影像学上与脑膜瘤相似。

图6.SelcukGocmen等报道的一例术前诊断为慢性硬膜下血肿的MALT淋巴瘤。A：为术前T2相MRI，考虑左侧额颞部的硬膜下血肿；B：为活检术后经化疗治疗取得了良好的效果；C：为术中所见肿瘤与增厚的硬膜。

既然影像学诊断该疾病非常困难，病理学检查就成为了诊断的关键。由于MALT淋巴瘤没有特异性的标记，在病理检查上，该疾病主要需与小细胞淋巴瘤及慢性炎症后淋巴组织增生相鉴别；病理形态学上，肿瘤内散在出现的萎缩的淋巴滤泡，有助于将MALT淋巴瘤与其他类型的小B细胞淋巴瘤相鉴别（图2C）；免疫组化上，这3种病变在CD19，CD20，CD79a的表达上均呈阳性。但后两者CD5和CD23表达上呈阳性，而MALT淋巴瘤一般缺乏CD5表达，也几乎不表达CD23。本例中CD10阴性可以排除滤泡性淋巴瘤，CyclinD1阴性可以排除套细胞淋巴瘤。

由于该疾病罕见，目前没有证据证明手术切除程度与该疾病的预后有关，也没有大样本报道分析术后放疗、化疗与预后的相关性。我们认为该疾病一般位于颅内浅表处，而且肿瘤血供丰富，部分切除后很难止血，因此手术应尽量做到全切。至于术后的辅助治疗，我们可以参照胃肠道MALT淋巴瘤的治疗。文献报道在胃肠道MALT中，肿瘤对放疗非常敏感，持续4周的局部20-40Gy的放疗可以获得95%以上的控制率[9]。该疾病的化疗一般使用甲氨喋啉，可以静脉用药或鞘内注射。

Anne-ClaudeG等报道了一例75岁女性MALT淋巴瘤，在穿刺活检明确病理后，使用高剂量甲氨喋啉（3mg/m2）鞘内注射，合并甲氨喋啉、阿糖胞苷、氢化可的松静脉用药，联合30.6GY的放疗，治疗6个月后取得了明显的效果，随访3年控制良好（图7）[10]。

图7.Anne-ClaudeG等报道采用化疗+放疗治疗MALT淋巴瘤。A：为治疗前MRI，B：为治疗结束后6月MRI，肿瘤明显缩小。

综上所述，原发颅内的MALT淋巴瘤是一种罕见的低级别淋巴瘤，预后明显好于颅内常见的淋巴瘤，目前国际上没有统一的治疗原则。结合本病例，我们认为该疾病如果行手术治疗，在术中应尽量全切，术后辅助放疗，可以达到良好的效果。对于老年及全身情况较差的患者，可考虑穿刺活检明确病理后，行放疗及化疗。

参考文献

1.IsaacsonP,WrightDH.Malignantlymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue.AdistinctivetypeofB-celllymphoma.Cancer;52:-6.

2.LachanceDH,O’NeillBP,MacdonaldDR,JaeckleKA,WitzigTE,LiCY,etal.Primaryleptomeningeallymphoma:Reportof9cases,diagnosiswithimmunocytochemicalanalysis,andreviewoftheliterature.Neurology;41:95-.

3.KumarS,KumarD,KaldjianEP,etal.Primarylow-gradeB-celllymphomaofthedura:amucosaassociatedlymphoidtissue-typelymphoma.AmJSurgPathol;21:81–7.

4.SaggioroFP,ColliBO,Paixao-BeckerAN,etal.Primarylow-gradeMALTlymphomaofthedura.Histopathology;49:–6.

5.EstevezM,ChuC,PlessM.SmallB-celllymphomapresentingasdiffuseduralthickeningwithcranialneuropathies.JNeurooncol;59:–7.

6.SheriseDF,WaelM.Intracranialmucosa-associatedlymphoidtissue(MALT)lymphoma.ClinNeurosei,,17(5):-．

7.曾春，王军梅，高之宪.原发性中枢神经系统黏膜相关淋巴组织淋巴瘤一例.中华神经外科杂志，,31(1):89-91.

8.SelcukG,MehmetG,OnderO,etal.Primarydurallymphomamimickingasubduralhematoma.JournalofClinicalNeuroscience,;17:–.

9.TsaiH,LiS,NgA,etal.RoleofradiationtherapyinthetreatmentofstageI/IImucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma.AnnOncol;18:–8.

10.Anne-ClaudeG,MahmutO,RobertJ,etal.Primaryintracranialdurallymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue(MALT)type:reportofonecaseandreviewoftheliterature.BullCancer,;92(7-8):E51-6

感谢浙江大医院病理科张布衣医师提供病理切片，美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)病理系DineshRao博士会诊。

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大医院神经外科陈挺整理，吴群主任医师审校，张建民主任终审。)