谨慎能捕千秋蝉，小心驶得万年船。这里是战友在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶；有的是血的教训，是战友在成长过程中的真实经历；总结如下，只是为了大家读过之后尽量不再重复上演别人的“故事”。
1无定位体征时不要太自信
蛛网膜下腔出血（SAH）早期可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊，其可表现为发热、抽搐等，有的患者头痛也不是很重。
60岁男性患者，主诉头痛1天，伴发热38.5℃，有上感症状。查体也注意了神经系统（职业习惯），无脑膜刺激征等神经系统体征。于是按上感对症处理。第3天回病房，同事告知该患者住在科内，查头颅CT示SAH，当时冷汗直冒，也庆幸没有严重后果。老年人少量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。
老年患者，因右上睑下垂（右瞳孔稍大）收入眼科，无其他任何不适，头颅CT无异常，无任何神经系统体征，几天后经我科会诊，腰穿一做，血性脑脊液，提示SAH，医院完善脑部血管造影示：右后交通动脉瘤。
经验：要重视阳性体征，不要随便放过，造成漏诊。老年人SAH少量出血或病程长一点后，可无头痛及脑膜刺激征，头颅CT可能阴性，此时要进一步完善腰穿。
2交代病情要全面
科里曾出现过将海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤的情况；当时患者术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤，向家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训如下：
1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别（体会：头脑中缺少这种意识）；
2.开颅前向家属交代说是脑膜瘤能切除，结果术中一点都没敢切，仅做了减压（体会：如果术前能明确诊断，手术方式也会不同）；
3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事，导致术中结果及手术方式无法向家属交代，好在家属通情达理，没责怪医生（体会：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾）。
3少量脑出血头晕也可为主要表现
老年患者以头晕待查收入院，当时仅有轻微的头晕，神经科查体也没有阳性体征，既往体健，考虑脑供血不足，给予血塞通0.5用之，下午完善头颅CT，可见右侧颞叶脑出血，量约5ml。
4及时完善头颅CT检查
反应迟钝、小便失禁的老年人，应想到硬膜下血肿的可能，还要想到脑转移癌。
患者男性，70岁，因“反应迟钝，小便失禁半月”入院，伴行走不稳，无头痛呕吐。既往有脑梗死病史。门诊未查头颅CT，以“血管性痴呆”收入住。入院查体：反应迟钝、右侧轻瘫试验阳性，余无明显阳性体征。俺当时也未急诊查头颅CT，开出头颅MRI，2天后头颅MRI回报：左侧硬膜下亚急性血肿，中线结构明显右移。追问病史：1月前曾跌倒、臀部着地，可能是硬膜下血肿的诱因。好险，该患者入院情况尚可，可自行行走，如果突然脑疝，肯定避免不了纠纷。
5首先考虑常见病与多发病
患者女性，23岁，因张口困难3天、全身肌肉发硬1天入院。否认外伤史。初步诊断“僵人综合症”（因为以前曾诊断过、报道过这样的病例，故首先想到）。入院后予以对症治疗，主要是氯硝西泮。3天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容，不能进食，外科会诊，诊断破伤风，复追病史，10天前，曾被酸枣树刺刺伤多处而无处理。
本文来自丁香园。
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