由医院神经外科兰青教授牵头编写的"神经外科锁孔显微手术中国专家共识"已发表在今年第六期的《中华神经外科杂志》上。该共识的发表对于更快、更好地推动神经外科锁孔显微手术的发展无疑具有重大的意义。本人师从兰青教授学习神经外科锁孔显微手术近十年，现从一个做脑血管病的小医生的角度对共识进行个人解读。以下黑色粗体部分为共识原文，非粗体部分为个人解读内容。在此声明，此文仅代表作者个人理解；因资历尚浅，难免有与共识本意相悖之处，万望批评指正。
神经外科锁孔显微手术中国专家共识
作者：中华医学会神经外科学分会锁孔显微手术专家共识编写组
来源：中华神经外科杂志，;33(06):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..06.
一、概述
显微神经外科始于20世纪60年代初期，显微技术的应用使神经外科手术疗效得到了极大提高，手术创伤较肉眼直视手术大为减少，显微手术因而得以广范应用，成为神经外科的一种基本技术。50多年来，随着显微手术经验的积累、显微技术的提高、显微器械的改进以及神经影像学技术的进步，使显微手术有可能也有必要进一步微创化，从而出现了锁孔（keyhole）显微神经外科技术。因此，锁孔神经外科（keyholeneurosurgery）是现代显微手术技术、神经影像技术、神经内镜技术等与现代微创手术理念相结合的产物，是显微神经外科迈向微创神经外科的代表技术之一。
在锁孔手术的过程中，最重要的还是精准的术前设计。与常规手术大刀阔斧的"开进去再说"不同，锁孔手术由于操作自由度变小，术中临时变换策略的机会几乎没有，而只能采用类似美军击毙本·拉登时那样精准的"斩首行动"，细节在手术前就考虑到操作中的每一步。因此，个体化地仔细分析高分辨率的术前影像，包括CT、CTA、MR、MRA、MRV、DTI、DSA等是进行锁孔显微手术的基础与关键。也就是我常说的"思考＞操作"。
锁孔外科的概念由Wilson于年首先提出，并倡导改进传统的开颅方法，进一步发挥显微神经外科技术的优越性。但是，Wilson的意见经20年后才被接受，主要是因为他主张的小骨窗只是为了节省手术时间而非现在锁孔外科的真正含义。年Fukushima等首次报道采用3cm直径的骨窗经纵裂夹闭前交通动脉瘤；年德国Perneczky等发表了锁孔神经外科手术概念的专著，标志着该项技术已走向成熟。
虽然最先报道的颅内动脉瘤锁孔手术是经纵裂锁孔入路治疗前交通动脉瘤，但个人认为纵裂锁孔入路更适合于Fukushima这篇文章中所报道的另外26例大脑前动脉远端动脉瘤。
该入路治疗前交通动脉瘤最大的问题是无法早期控制近端载瘤动脉（双侧A1段），特别是对于已破裂出血者；并且该入路不像翼点入路具有蝶骨嵴、前床突等解剖标志，向纵裂深部推进时容易迷失方向造成过度解剖分离。
如果希望系统学习神经外科锁孔显微手术，A.Perneczky的这两本专著绝对是应该好好精读的。虽然时至今日，其中的一些细节与技巧已经有所改变，但这两本书却是构筑整个锁孔显微手术的地基。
神经外科锁孔显微手术是以精湛的显微神经外科技术为基础，根据局部解剖及病灶特点，借助"锁孔"效应，通过精准设计，在理想显露和处理病灶的过程中合理地缩小开颅骨窗，减少不必要的颅内结构显露或操作的一项微创显微手术新技术。"锁孔"效应具有小而关键的含义，锁孔骨窗是其形象的概括。锁孔入路（keyholeapproach）切口及骨窗的大小是按需所取，符合"处理病灶足够大、开颅创伤尽量小"的原则。在现有的技术条件下，对大多数深部病灶而言，3cm直径以下的骨窗已能满足显微手术的操作要求，通常可采用4cm长的头皮切口及直径2.5cm左右的颅骨骨窗来完成手术治疗。锁孔显微手术的小范围显露和微创操作在保证手术质量及疗效的前提下，可减少手术损伤及术后感染等并发症；简捷的入路不仅减少开颅时间，而且使术者将时间和精力更多地集中于病灶的处理上，可进一步提高手术质量；能够缩短患者的康复周期，减轻护理工作的负担，节省治疗费用。此外，锁孔显微手术可带来较好的外观，增加患者对手术的信心。
我最初对于"锁孔"的理解，也是认为"骨窗小如钥匙孔"；但随着学习的深入，发现这种观点过于片面，理解为骨窗范围应在理想显露、操作与减少显露、损伤之间的微妙平衡更为合适。可以从以下两方面来理解：（1）对于颅内深部病灶可充分利用小骨窗的"锁孔效应"进行手术，避免无效的脑组织显露；而对于大脑凸面脑膜瘤这类浅表病灶，过分追求小骨窗可能增加手术操作难度，引起病灶残留甚至损伤脑组织，有悖于微创的基本原则，仍应根据病灶范围设计合适大小的皮肤切口与开颅骨窗。（2）从锁孔入路的发展历程来看，神经外科手术，甚至同一个神经外科医生都经历了一个从"大切口、大骨窗"到"大切口、小骨窗"再到"小切口、小骨窗"的过程，其中每次改进都伴随着某种新技术与新器械的发展；神经外科医生在不同时期采用了当时客观条件与自身技术水平下创伤最小、最有效的手术方式，也是这种概念的体现，也应被视为"微创"。由此可见，所谓的"锁孔"并不是一种固定的小骨窗手术入路，而是一种微创理念，"个体化"的原则是贯穿这一理念的主线。
为了规范与推广神经外科锁孔显微手术技术，中华医学会神经外科学分会组织相关专家和学者撰写了《神经外科锁孔显微手术中国专家共识》，希望通过此共识提高对神经外科锁孔显微手术技术的认识，规范其操作，推动中国微创神经外科的健康发展。
二、锁孔显微手术的术前准备
锁孔显微手术是显微手术技术的发展，除了需要一些精巧设计的手术器械外。还要求术者具有娴熟的显微外科操作技巧和丰富的临床经验。
1．锁孔显微手术入路的设计：
详尽的术前设计是手术成功的关键，需考虑到从手术切口直至关颅过程的每一步，个体病灶的特性及局部解剖特点是锁孔入路选择的重要依据。进行高难度手术时也需考虑到各种突特发状况下的备选方案。
锁孔显微手术入路的应用解剖研究可提高术者对锁孔入路下器械操作的适应性，熟悉颅内解剖结构及各锁孔入路下的显露范围，增加术者对锁孔显微手术的信心，可作为临床应用前的基础培训。
精准的术前设计是一切后续过程的基础，可以使手术操作变得简单、安全，让手术者做到心无旁骛而成竹在胸。比如对于前交通动脉瘤夹闭术，通常会选择眶上锁孔入路，这种情况下，需要根据额窦的大小决定是否将骨窗外移成为眶上外侧锁孔入路，根据前交通动脉复合体的位置高低决定是否需要去除部分眶顶，根据前交通动脉复合体的扭转发育情况决定手术侧别，根据Heubner返动脉的位置决定上夹方向……这些都需要在手术前通过高分辨率影像资料来仔细思考、分析，制定合理的应对方案。特别是3D打印技术的应用，可以让手术者在术前直观地分析每一个细节，并进行模拟手术，大大提高了手术的安全性。
2．手术器械的要求：
（1）手术显微镜：显微镜是锁孔显微手术的基本要求。因为手术骨窗狭小，需不断调节显微镜的视角，改变照明光线投射范围，具有电磁锁调节功能的手术显微镜可较好地满足要求。
（2）显微器械的改进：枪式杆状器械可有效增加操作的可视空间，避免术者或器械本身对显微镜下视野的影响。在锁孔显微手术时，尽量采用杆状或窄翼的显微剪刀、剥离子或动脉瘤夹持器等，使用刀头前端微弯的显微剪。现有的肿瘤切除设备，如超声吸引器、射频刀、激光刀等都具有杆状或头部尖细的操作手柄，用于锁孔入路下肿瘤的切除较为方便。
为什么在锁孔手术中需要使用枪式杆状器械？通过这张图片就一目了然了。常规的动脉瘤持夹钳由于受手控翼的限制，根本放不进锁孔骨窗中。
（3）动力系统：手术时可用磨钻先磨出一个直径3mm大小的颅孔，再用铣刀形成2.0~2.5cm直径的小骨瓣，再磨除骨窗缘的内板，以扩大视野。8~10cm长、远端直径为0.3cm左右的显微磨钻手柄较适合于锁孔入路下前、后床突的磨除以及内听道后壁的打开等深部骨质的磨除操作。
3mm直径的骨孔到底够不够？主要看手术者所使用的铣刀头端大小，只要够头端放进去即可。磨开骨孔后，建议用Kerrison咬骨钳向骨孔左右两侧咬除部分内板以方便放入铣刀，并且用咬骨钳头端向骨瓣中心及两侧略作硬膜外分离也有利于降低铣破硬脑膜的几率。现在有的单位已经开始使用超声骨刀，这是一种绝对更安全的精细磨除骨质的工具，特别适合于周围紧贴重要神经、血管结构的骨质磨除。
（4）自动牵开器：锁孔显微手术因操作空间狭小，通常仅由一位手术者进行操作。自动牵开器可固定术野暴露范围，省去助手的牵拉显露，不影响操作视野，也是手术必备的器械之一。以床旁支撑杆固定的牵开器最为有利，蛇形牵开臂调控方便，应避免使用固定于颅骨的牵开器。
（5）神经内镜：神经内镜的发展和完善为锁孔显微手术提供了有利条件，可在视野效果不佳的情况下引入神经内镜辅助手术。直径为2~4mm的神经内镜可为深部病灶提供一个明亮、详尽的图像，且越接近病灶，图像放大效果越好、越清晰。成角内镜还可使显微镜下难以发现的视觉盲点得以显露，可减少对正常组织的牵拉和损伤，并提高手术疗效。
光线的直线传播特性常导致无法直视观察术野深部重要结构背侧，并且照明不足；而颅内深部狭小的空间及复杂的解剖关系也很难通过调整显微镜投射角度来弥补视线死角；这种情况下盲目放置瘤夹导致瘤颈夹闭不全、误夹穿支动脉的情况也时有发生。此时，内窥镜的侧视放大与深部照明特性意义重大。充分打开蛛网膜下腔后，视交叉前间隙、颈内动脉-视神经间隙、颈内动脉外侧间隙、颈内动脉分叉后间隙等解剖空间足以容纳内窥镜对Willis动脉环区域提供照明，进行动脉瘤夹闭前的观察、夹闭后的确认等。近年来也有一些采用完全在内窥镜视野下进行颅内动脉瘤夹闭的令人叹为观止的报道。但我与目前多数学者的观点相同，认为内窥镜在锁孔入路治疗颅内动脉瘤中的应用价值在于对动脉瘤体深面穿支动脉及瘤颈夹闭效果的观察。推荐使用硬质成角内窥镜（30°、45°、70°），可充分发挥其侧视效应。
（6）头颅固定架：头颅固定架的使用可避免术中头部发生移动，又可提供一个合适的头位，有利于减少术中对脑组织的牵拉。
本质上讲，头架的作用是固定头部，除了需要使用导航或需要放置特殊体位的情况下，头架是否必须，我持保留意见。通常采用仰卧位进行手术时，头托也是一个不错的选择。
（7）电动控制的手术床：该手术床有利于在术中随时调整头位及体位的角度，以适应不同方向显微镜下观察的需要，并使术者保持舒适的体姿。
在锁孔入路下可同时进行多种器械的操作，如2个脑压板、2个吸引器管、双极电凝或持夹钳等，必要时还可引入神经内镜进行观察和内镜下操作，满足了显微手术的基本空问操作要求。
以经侧裂显露颈内动脉为例，在经典的Yasargil翼点入路中观察到，实际有效的显微操作空间仅仅是围绕侧裂的一个很小区域，这与翼点锁孔入路中的有效操作范围无异，除此之外的额颞叶显露并不对深部显微操作产生实际意义，属无效显露，并且还增加了颞肌及头皮的损伤；而锁孔入路的小骨窗也可限制脑压板的牵拉，减少脑组织损伤。这种直径2.0～2.5cm的锁孔入路小骨窗可同时容纳二个脑压板、一个吸引器、一个持夹钳或者内窥镜，必要时还可外加另一个吸引器，足以满足颅内动脉瘤显微手术的需要。当同一部位的病灶可以选择多种手术入路时，借助于详尽、准确的术前计划，完全可以通过锁孔入路有效进行手术。但对于合并较大颅内血肿，或者颅内压增高需同时去除颅骨瓣减压者，仍应采用传统的大骨瓣开颅手术。
3．术区处理及消毒：
锁孔显微手术头皮切口一般约为4cm，术前无需常规剃发。剃发范围可在手术切口周围1cm，或将头发向二边梳理后在发纹内设计切口。需先清洁头发，术前碘伏刷洗术区后再常规消毒。可用无菌薄膜粘敷术区，以隔离周围头发。以无菌记号笔进行切口画线标识。
虽然文献报道是否剃发与颅内感染率无显著相关性，但下刀前需妥善处理毛发。用洗手刷充分刷洗泼洒碘伏的毛发，利用刷子将毛发向直切口的两侧刷开；碘伏具有一定粘性，可以基本固定毛发。而对于毛发比较坚硬的板寸头发，一种不错的选择是用较强粘性的无菌贴膜将毛发向切口两侧贴开，但之前必须用酒精妥善刷洗，而非碘伏；因为酒精可快速挥发，而碘伏将影响贴膜的粘性。必要时，可沿切口周围剔除2mm范围的毛发。头皮切开后，将无菌大纱布缝合在帽状腱膜层向两侧牵开，也能防止术中毛发进入术区。特别需要注意的一点是，缝合头皮时，切勿将毛发卷入切口内；尽可能做皮内缝合，减少切口渗出而引起逆行感染。
三、锁孔显微手术的常规入路
1．眶上锁孔入路（supraorbitalkeyholeapproach）（Ⅲ级推荐，Ⅳ级推荐）：
（1）头位：仰卧位，Mayfield头架固定头位，头部按病灶位置向对侧旋转10°~60°，如显露同侧颞叶内侧份及大脑中动脉M1、M2段时，仅需旋转10°~20°；鞍上、鞍后区的病变需旋转20°~40°；前颅底中线部病变如嗅沟脑膜瘤需旋转40°~60°；头部后仰10°~15°，使额叶因重力后倾而离开前颅底，减少术中牵拉；头部向对侧轻度侧屈5°～15°，有利于对侧入路手术，也可为手术医生提供一个较为舒适的操作方向。
（2）切口：取眉毛内切口，内起眶上孔外侧缘，外止于眉毛外缘处，注意保护眶上神经，眉毛无需剃除。以敷贴封闭睑裂，术侧眉毛以碘伏刷洗后再常规消毒，以无菌大纱布覆盖眉毛四周，手术薄膜贴敷固定，再常规手术铺巾。切开皮肤，以眼睑拉钩向后上方牵拉，单极电刀分离皮下及额部筋膜，在颞上线切开颞肌筋膜2cm，额部骨膜以半圆形自颞上线切开剥离翻转，基底位于眶上缘。钝性剥离颞肌，推至颞上线后1.0～1.5cm处，以缝线牵拉悬吊切口上方的组织，显露术区。
（3）开颅：用磨钻在额骨颧突处（关键孔处）磨出约3mm大小的骨孔，注意骨孔应位于颞线的后方，位置不可过低，以免磨穿眶壁。然后用铣刀沿此孔平眶顶向后铣出约2.0cm×2.5cm大小的骨瓣，尽量避免打开额窦。如果额窦开放，应严密修补，可用明胶海绵及骨蜡予以封闭，必要时使用胶水加固。磨除眶上骨窗缘的内板，以获得更大的视野。前颅底的一些骨嵴突起，可经硬膜外磨除。术野用无菌生理盐水清洗后，周边铺盖无菌敷料。在显微镜下瓣状剪开硬膜，基底位于眶缘。用脑压板轻抬额叶底面，不断吸除脑脊液，使脑压下降；进一步向颅底方向探查，显露和打开视交叉池、颈动脉池等，进一步释放脑脊液，使脑组织塌陷，并因自身重力倾离颅底，腾出有效操作空间。
（4）关颅：严密缝合硬膜，不放置引流管。用颅骨锁或连接片固定骨瓣。分层缝合骨膜及肌筋膜，用金属美容缝线连续皮内缝合，有利于减少手术疤痕。
（5）显露范围：眶上锁孔入路能有效显露额叶底面、前床突、视神经管、嗅沟、嗅束、视神经、视交叉、动眼神经、前交通动脉、大脑前动脉A1段、垂体柄、鞍膈、鞍背、后床突、基底动脉顶端、大脑后动脉P1段、小脑上动脉近段、脑桥上部的前面以及脚间池；也可显露同侧颞叶前内侧、颈内动脉、大脑中动脉(M1、M2段、部分M3段)、脉络膜前动脉、后交通动脉、对侧颈内动脉内侧面、大脑前动脉A1及A2近端、大脑中动脉M1及M2近端。
眶上锁孔入路由于绝大多数皮肤切口都在眉毛上，因此也称为眉弓锁孔入路。作为最经典的锁孔入路，与Yasargil翼点入路相比，其最大的优势是更接近中线，无需显露与处理蝶骨嵴，因此侧裂静脉损伤的几率也降低，并且可以获得更接近矢状轴的视角，更有利于处理入路对侧的病灶。手术前应重视额窦，仔细分析术前CT片，可通过适当外移手术切口来尽量避免打开额窦；如果有导航系统辅助则更为准确。但即便这样，手术中意外打开额窦最多发生于磨除颅底侧内板时。如何妥善封闭额窦是个关键问题，最好使用带有血供的活组织瓣。该锁孔入路中唯一能用到的带蒂组织瓣只有硬脑膜、额骨骨膜。因此在入路过程中将额骨骨膜瓣状切开的原因也在于此。对于额窦内黏膜是否需要切除？我的个人意见是视情况而定，若黏膜完整，则可直接用活组织瓣修补，让两层长到一起以封闭额窦；若黏膜有破损，则全部切除黏膜后彻底填塞修补。
对于前颅底骨嵴的磨除范围，因人而异，总的原则是能够直视看到眶顶隆起后方的前颅底骨质。但有时眶顶比较薄，哪怕完全磨除骨质后仍然隆起；这种情况下，只需磨除到颅底骨质可推动即可，打开硬脑膜后可用器械推开帮助显露。但应注意避免磨破眶筋膜，以免眶后脂肪突入而影响操作。
2．翼点锁孔入路（pterionalkeyholeapproach）（Ⅲ级推荐，Ⅳ级推荐）：
（1）头位：头略后仰，使额叶借重力倾离眶顶；头位按需向对侧旋转30°～60°。病灶位置越往前，向对侧旋转的角度就越大。头向对侧侧屈15°，以补偿中颅底向上的倾斜角度。以头架固定头部。
（2）开颅：围绕关键孔外侧2cm左右的翼点，做沿发际前缘长约4～5cm的弧形切口。切开皮肤、皮下组织、颞肌筋膜，分离皮瓣并牵开。经过翼点沿肌纤维走行方向切开颞肌，分离后用乳突撑开器撑开。暴露的颅骨中央可见一骨性凹陷，为蝶骨嵴在颅骨表面的标志，在蝶骨嵴颅底部磨出直径约3mm的骨孔，由此铣下直径约2.5cm的骨瓣，磨除蝶骨嵴外侧1/2～2/3，必要时可至眶上裂外侧缘。硬膜打开前的准备同眶上锁孔入路。以蝶骨嵴为中心瓣状剪开硬膜，向前牵开，暴露外侧裂，通常显露额叶与颞叶比为1:1，亦可根据手术需要调整，通过手术切口的上下移动改变骨瓣位置及对额、颞叶的显露范围。对前交通动脉瘤，通常使侧裂位于骨窗的外侧1/3，骨窗下显露的脑组织2/3为额叶、1/3为颞叶，可打开侧裂减少额底牵拉时的张力，但无需牵拉颞叶；对大脑中动脉瘤或外侧指向的后交通动脉瘤，一般将侧裂置于骨窗中间，打开侧裂后可对颞叶稍作牵拉，以充分显露手术视野。
（3）关颅：基本同前，发际内切口可进行常规缝合。
（4）显露范围：翼点锁孔入路对颅底血管、神经结构的显露与标准翼点入路相近，显露范围包括：①前循环动脉：同侧后交通动脉、脉络膜前动脉、颈内动脉分叉、眼动脉、大脑中动脉M1-M4段、大脑前动脉A1及A2近端，也可显露对侧大脑前动脉A1及A2近端、大脑中动脉M1及M2近端、颈内动脉内侧及分叉处；②后循环动脉：基底动脉顶端、小脑上动脉近端、大脑后动脉P1段、P2a段；③前颅窝底、鞍上、鞍旁、鞍后、海绵窦上壁、海绵窦外侧壁前部、蝶骨嵴、额极、颞极、中颅窝底前端、脚间池、桥前池等区域。
翼点锁孔入路中将头皮与筋膜一并切开翻转可防止面神经分支损伤。本单位在该入路中的重要改进是顺着颞肌纤维方向纵形切开颞肌向两侧牵开，降低了手术后咬肌功能的障碍。多数手术中，蝶骨嵴的磨除范围仅需外侧1/3即可，即到达硬脑膜反折即可。
3．颞下锁孔入路（subtemporalkeyholeapproach）（Ⅳ级推荐）：
（1）头位：仰卧位，患侧肩下垫高，头向病灶对侧旋转约90°，使颧弓基本处于水平位；头后仰15°，以免压迫气管；向对侧侧屈15°，以补偿中颅底向上的倾斜角度。该头位可因脑组织重力使颞叶倾离颅底，减少术中牵拉。以头架固定头部。
（2）开颅：皮肤切口位于耳屏前约1cm处，起于颧弓上缘，上行约4cm直切口。切开皮肤，分离皮下组织，注意避免损伤面神经额支和颞浅动脉。"Y"形切开颞肌筋膜，牵开显露，纵形切开颞肌向两侧牵拉显露颞骨鳞部，在颧弓根部后上方钻孔，以铣刀取下直径约2.0～2.5cm的小骨瓣。硬膜打开前的准备同眶上锁孔人路。瓣状剪开硬膜，翻向颞下方。轻抬颞底，逐步释放脑脊液，降低颅内压后逐渐深入，显露小脑幕裂孔缘。
（3）关颅：基本同前。
（4）显露范围：抬起颞底可显露中脑下部、脑桥上部的外侧、大脑后动脉P2段及其分支、动眼神经；在小脑幕后切迹区可显露滑车神经幕上部分。滑车神经后方切开小脑幕游离缘并悬吊，可显露小脑上动脉、滑车神经、小脑上部、脑桥下部的部分区域。牵开动眼神经和滑车神经之间的小脑幕缘，可显露基底动脉顶部、同侧及对侧大脑后动脉P1段。向前方还可显露同侧视束、颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、丘脑穿动脉、大脑后动脉、垂体柄。
颞下锁孔入路中，颞浅筋膜"Y"形切开，颞深筋膜直线切开，向两侧分离可直接显露颧弓上缘，必要时可适当磨除一些该处骨质。但此入路中切开筋膜时建议使用刀片，避免使用电刀，因为高温挛缩后将在关颅过程中严密缝合时造成困难。骨瓣打开后，也需要磨除中颅底侧内板以及中颅底突出的骨嵴。因颞叶相比较额叶更为脆弱，打开硬脑膜以后，在颞叶底面应铺上一层止血材料，然后铺一层棉片再进行操作；直接铺棉片可能会造成手术结束时取下棉片时黏连脑组织而造成挫伤。
4．枕下正中锁孔入路（mediansuboccipitalkeyholeapproach）（Ⅳ级推荐）：
（1）头位：俯卧位，头前屈约30°，使颅颈交界处充分伸展。以头架固定头部。
（2）开颅：取枕下正中切口，起于枕骨大孔下方1cm垂直向上，约长4cm。切开头皮，沿中线锐性分离，乳突撑开器撑开，显露枕部颅骨。由枕骨大孔后缘向上，打开直径约2.5cm的骨窗。硬膜打开前的准备同眶上锁孔入路。"X"形切开硬脑膜，枕窦烧闭或丝线缝扎，打开枕大池蛛网膜，上抬小脑扁桃体，分离与延髓之间的蛛网膜粘连，经小脑延髓裂显露第四脑室。
（3）关颅：基本同前。硬脑膜紧密缝合，必要时进行修补。
（4）显露范围：枕下正中锁孔入路可显露小脑扁桃体和下蚓部、小脑后下动脉、第四脑室、脑桥和延髓背侧。
枕下正中锁孔入路的变异也较多，如幕下小脑上、枕大孔区等，根据不同的病灶个体化选择。这些部位用铣刀铣骨瓣时常需要在中线上骨质最厚处钻两个孔，向两侧分别分半铣下。但考虑到此处有较厚的枕下肌群保护，也可直接用磨钻磨开小骨窗。
5．乙状窦后锁孔入路（retrosigmoidkeyholeapproach）（Ⅳ级推荐）：
（1）头位：侧俯卧位，头位在侧位基础上向对侧旋转10°～20°，以提供一个可较少牵拉小脑半球而顺利打开小脑桥脑角池的直视角度。术中可根据病灶位置，通过调节手术床的左、右倾斜度来调整视角。以头架固定头部。
（2）开颅：从乳突根部后方约1.5～2.0cm处向下做长约4cm的直切口，上端始于枕外粗隆与乳突根部的交界线。切开头皮及肌肉，乳突撑开器撑开，于乳突后方打开约2.5cm直径的骨窗，上方至横窦下缘水平，外侧至乙状窦后缘。如有乳突气房打开，以骨蜡封闭。硬膜打开前的准备同眶上锁孔入路。瓣状剪开硬膜，基底位于乙状窦侧，将小脑下外侧向内侧牵开，逐步深入，打开小脑延髓外侧池，释放脑脊液降低颅内压，解剖小脑脑桥角池、小脑延髓外侧池蛛网膜，显露相关解剖结构。
（3）关颅：基本同前。硬脑膜紧密缝合，必要时予以修补。
（4）显露范围：乙状窦后锁孔入路可显露三叉神经、面神经、听神经、后组脑神经、脑桥外侧及前外侧面、小脑半球外侧面、椎动脉、小脑后下动脉。对于后组脑神经处的病灶，手术切口及骨窗位置可相应下移。
个人经验，乙状窦后锁孔的位置应该在乳突根部后方不超过1.5cm处，这样才能更易于显露乙状窦缘。通常而言，接近乙状窦缘有三个标志：（1）导静脉外侧5mm左右；（2）已打开不是特别发达的乳突气房；（3）直接看到乙状窦缘。对于需要显露横窦的手术，切口上缘建议超过枕外隆突与乳突根部连线上方5mm，因为切口向左右两侧撑开后，其上下缘会相应回缩。
6．经纵裂、胼胝体锁孔入路（interhemispherictranscallosalkeyholeapproach）（Ⅳ级推荐）：
（1）头位：半坐体位，头正中位，头部与水平线夹角为45°。打开骨瓣后，头位可向手术侧偏斜，以使大脑半球倾离中线，减少术中牵拉。以头架固定头部。
（2）开颅：中线旁1cm，直线形切口约4cm长。切口前后位置依病灶部位而定。用磨钻于中线旁磨出一直径约3mm的颅孔，铣取约2cm的小骨瓣，中线侧显露出矢状窦边缘。硬膜打开前的准备同眶上锁孔入路。瓣状切开硬膜，翻向中线侧，分离矢状窦旁的蛛网膜，注意避免损伤粗大的回流静脉。必要时可分离静脉表面蛛网膜，使静脉有一段游离，以增加可移位度。用脑压板向外侧牵开大脑半球，逐渐深入，纵行切开胼胝体2cm以内，进入侧脑室体部。
（3）关颅：基本同前。
（4）显露范围：经纵裂、胼胝体入路可显露大脑前动脉A2远段、侧脑室体部、第三脑室、丘脑等结构。
在各种锁孔入路中，纵裂胼胝体锁孔入路是变异度最大的。其覆盖范围从鼻根上方至枕外隆突的整个矢状窦两侧。因此考虑到美容效果，除发际内采用纵形直切口外，发际缘以及发际外者则采用横切口以及小冠状切口。
经纵裂胼胝体锁孔入路在设计骨窗时需要考虑两个因素，一个是对于深部病灶的精确定位，避免过度解剖探查所带来的损伤，这可以通过两脚规的简单几何原理或者导航系统来解决；另一个是避开和保护粗大的桥静脉，最理想的状态是骨窗范围内避开桥静脉，即"不显露即不损伤"的原则，其次可进行充分游离松解，增加活动度。
四、锁孔显微手术技巧
1．颅内操作的有效空间：
有限暴露及狭小空间极易造成手术操作的困难，不适当的脑组织牵拉又会造成更严重的脑损伤，应引起注意。锁孔显微手术的一个重要步骤是术中降低颅内压，增加颅腔内的操作空间。最行之有效的方法是打开脑池释放出脑脊液，使脑组织自行回缩。对一些颅内压较高的患者，如脱水剂效果不佳，还可先穿刺脑室释放脑脊液。对一些颅内巨大占位性疾病，局部脑池已受压消失，术中估计难以释放脑脊液者，可术前腰椎穿刺蛛网膜下腔置管，术中放出脑脊液，降低颅内压。也有学者常规术前行腰大池置管引流术，术中放出脑脊液减压。
锁孔显微手术应用于颅底手术时，关键在于手术骨窗局限于颅底部分，如眶上锁孔入路切口隐于眉毛中，骨窗直达眉弓上；颞下锁孔入路将颞肌分离后向两侧撑开，避免了常规手术入路时颞肌瓣向颞底牵拉，受颧弓的阻挡而影响中颅底的术野显露。锁孔入路去除的是以往无效的结构破坏与组织显露部分，而保留了真正所需的有效操作空间。
除颅内血肿导致脑疝等极端情况外，经典翼点入路时常通过静脉滴注脱水剂、过度通气及调整头位等来降低颅内压，这些方法同样适用于锁孔入路；但最有效的措施是打开脑池、终板或穿刺脑室释放脑脊液。诸如眶上、翼点等锁孔入路在本质上属于颅底入路，通过首先直达基底池释放脑脊液可获得与常规入路相同的有效操作空间；另一方面，由于受深部重要神经、血管结构限制，再大的开颅骨窗也还是无法改变深部操作空间狭小的问题。而对于脑池内充满积血无法有效释放脑脊液者，另一个可取的方法是在手术前留置腰脊髓蛛网膜下腔引流管，手术中通过释放脑脊液可有效降低颅内压，手术后还可通过引流血性脑脊液减少血管痉挛发生率。手术中经腰大池引流管放液前宜首先静脉快速滴注"20%甘露醇"，在打开骨瓣的同时开始放液。
2．动脉瘤术中出血的控制：
锁孔显微手术夹闭动脉瘤的步骤与常规的显微手术基本无区别，即使是对出血汹涌的破裂动脉瘤的处理，也与常规显微手术一样。具备在手术显微镜下正确应对各类术中意外出血经验的术者，可用相同的方法处理锁孔显微手术遇到的出血（Ⅱ级推荐，Ⅲ级推荐，Ⅳ级推荐）。锁孔显微手术中有效控制载瘤动脉是动脉瘤手术成功的关键，载瘤动脉及动脉瘤颈的分离显露尤为重要。在锁孔入路下可按序进行各部位的分离及显露，有效控制载瘤动脉后再对动脉瘤颈进行分离。但在载瘤动脉控制前发生动脉瘤破裂也是在所难免，遇到汹涌出血时，可使用2个吸引器进行操作，较大的吸引头可用于动脉瘤破口处的血液吸除，较小的吸引头可用于清除术野积血，术野清晰后快速分离及临时阻断载瘤动脉，或在可能的情况下直接分离出动脉瘤颈予以夹闭。切忌以棉片不适当地压迫动脉瘤破口，使出血积聚颅内，导致急性脑膨出，必要时可初步夹闭动脉瘤体，控制出血后再调整动脉瘤夹。
在经典的翼点入路中遇到这种情况时常采用二个吸引器操作，较粗者吸住破裂点，较细者清除术野积血并分离动脉瘤与载瘤动脉。而锁孔入路的小骨窗中足够同时容纳二个吸引器及一个持夹钳，原则上与传统入路一样，也能够妥善处理这种紧急情况；所顾忌者应该主要还是手术者自身的心理因素。
共识中最后一句提到的"初步夹闭动脉瘤体"实际上即所谓的"TentativeClip"技术。TentativeClip技术常用于需首先处理动脉瘤破裂点附近时，也可用于动脉瘤破裂时的临时止血处理。其前提是瘤颈尚未完全分离而暂时无法进行夹闭。操作时放置瘤体远端临时夹时需注意在近端留出足够进行分离与上夹操作的空间；临时夹闭宜选择能够夹闭破裂点的最短瘤夹，尽量避免遮挡视野与妨碍操作。
3．脑深部大肿瘤（≥3cm）的手术策略：
锁孔显微手术时，因"锁孔"的放大效应对深部结构可获得理想的术区视野。颅内越是深在的部位，通过调整显微镜角度，在小骨窗下获得的视野范围越大，越有利于手术操作。通过手术显微镜角度的转换，可按需观察到术野的各个部位。
对于直径≥3cm的脑深部大肿瘤，因病灶周围神经、血管结构众多，常规手术也通常采用分块切除病灶的方法。因此，直径为2cm左右的骨窗基本可以满足此类手术的要求，不会增加切除肿瘤的手术时间。肿瘤分块切除后的手术残腔可提供一个逐渐增大的手术空间，并在瘤内减压以后，可使周边肿瘤组织逐步游离进入中心视野，最终予以全切除（Ⅳ级推荐）。
射频刀、激光刀、超声吸引器的应用为分块切除脑深部大的肿瘤提供了有利条件，可以大大缩短手术时间。采用颞下锁孔入路时，磨除岩尖骨质后可切开小脑幕处理颅后窝部分病灶；采用乳突后锁孔入路时，磨除内听道后壁可切除内听道内残留的肿瘤；采用经眉弓或翼点锁孔入路时，可磨除前床突或沿动眼神经走行切开海绵窦，进行肿瘤切除。对跨前、中颅窝或中、后颅窝的巨大肿瘤，联合锁孔入路是一种良好选择，避免了单一入路下操作的复杂性（Ⅳ级推荐）。对巨大肿瘤的锁孔入路手术，可依据具体的状况进行个体化设计。
锁孔手术中由于入路方向固定，无法随意变更方向，而对于颅内肿瘤手术，除考虑肿瘤切除外，首先应考虑可尽快阻断肿瘤基底的血供，因此在入路的选择上，最佳的方案是单一入路能够兼顾阻断肿瘤血供与方便切除肿瘤。如鞍结节脑膜瘤手术时，从额下方向的眶上锁孔入路进入可能因为前颅底蝶骨平台的弧度而无法直视处理平台下方的肿瘤基底部，此时，从侧方的翼点锁孔入路则更具优势。
4．病灶的准确定位：
锁孔入路下只能从单一方向到达病灶部位，不可能在术中更换手术途径，因此，术前病灶的精确定位是锁孔显微手术成功的前提。绝大多数病灶均有固定的颅内解剖位置，如各个部位的动脉瘤、鞍区肿瘤、小脑脑桥角病灶、脑室内病灶、松果体区肿瘤等，均无需另行定位，即可选择一种有效的锁孔入路进行手术。神经导航系统为个体化的锁孔入路设计提供了很大的帮助，尤其对脑实质内小病灶的精确定位、对大肿瘤手术切除进程的了解可提供指导，减少不必要的颅内探查。
颅内动脉瘤手术中需要打开脑池释放脑脊液，加上重力作用与脑组织牵拉，病灶位置往往会较术前影像有较大移动；并且多数颅内动脉瘤位于Willis动脉环附近，通过首先显露载瘤动脉多能准确定位，因而使用导航系统定位的意义不大。但对于一些前后循环的远端小动脉瘤，由于部位深在且缺乏明确解剖标志，以往不得不采用较大的开颅范围来弥补定位的不确定性；并且术中过度探查还可能增加脑组织损伤与动脉瘤破裂风险。这种情况下，采用基于增强CT扫描的导航系统可在体表精确定位病灶，通过锁孔入路小骨窗直达病灶，避免过度探查。另一类更适合应用导航系统的脑血管疾病是海绵状血管瘤；在导航系统精确定位下采用基于病灶部位的个体化锁孔入路可降低从头皮、颅骨到脑组织的损伤，达到微创的目的。目前市售有无需预先黏贴头部Marker，只需术中面部扫描注册的导航系统，更能方便进行病灶定位。
5．手术切口的正确处理：
经眉弓锁孔入路手术时，尽管眉毛内的皮肤切口较短小，相对于发际内的切口，其仍暴露在外，不适合应用于眉毛浅淡的患者；若皮下组织或皮肤对合不好时，也易造成眉部外观的缺陷。在切口切开分离过程中应尽量减少烧灼，防止术后组织的萎陷。切口缝合时应仔细逐层对合，最后可用无创金属缝线进行切口的皮下连续缝合，必要时以胶带进一步拉合皮肤切口。术后需及时换药，以防切口渗血结痂，影响愈合。因眉部皮下组织疏松，容易有皮下积液，一旦发生，应及时予以加压包扎或穿刺引流。在颅底锁孔手术时，各锁孔入路有可能打开额窦、乳突气房、岩骨气房、前床突气房等，需进行相应的颅底修补，以防术后脑脊液漏的发生。
但是眉毛切口的美容效果是个不能忽视的问题。日本的教科书中，该锁孔入路的皮肤切口通常做在眉毛上缘或额部皮纹内，主要是考虑不损伤眉毛的毛囊而影响眉毛的生长。这是可以理解的，毕竟此入路是几乎所有锁孔入路中唯一切口直接暴露在外的。我的临床工作中，虽然也注意到对眉毛稀疏、疤痕体质等病例尽量避免采用眉毛切口，但尽管如此，还是有相当部分病例在远期随访时出现了局部头皮皱缩、塌陷而影响外观的情况。一种已经采取的改进措施是采用发际内类似Juha教授的眶外侧入路的头皮切口，骨窗仍然采用2.5×2.0cm的范围。
6．对初期开展锁孔显微手术者的建议：
对初涉锁孔显微手术者，不应强求骨窗的微小，以其水准达到力所能及的微创，即符合了微创理念。骨窗可从大至小，循序渐进，以逐步适应。也可先采用大切口、小骨窗，必要时可迅速以铣刀扩大骨窗范围，改为常规术式。通过基础解剖操作训练，以熟悉锁孔显微手术的方法及各入路的适应证，是提高术者的信心、保障手术安全的有效途径。
根据个人经验，最佳的学习过程是在有开展锁孔手术丰富经验的单位，从一开始就学习各种锁孔入路的过程，期间逐渐熟悉经锁孔入路处理各种颅内病变的技巧。个人感觉，习惯于常规开路后再尝试锁孔手术总有一种依赖感，因为锁孔骨窗下操作的自由度是变小的。若无经验丰富的术者带教，最稳妥的方式仍是指南中所述及的从"大切口、大骨窗"到"大切口、小骨窗"再到"小切口、小骨窗"的过程。
五、锁孔显微手术的局限性
综上所述，锁孔显微手术可满足绝大多数神经外科手术的基本要求，作为一种微创技术可进一步予以应用。但必须认识到锁孔显微手术是在丰富显微手术经验基础上的产物，在临床应用中应有一个显微解剖培训及逐步适应、提高的过程。
在锁孔入路下，手术操作的自由度受限，手术操作角度基本恒定，难以随时改变手术入路的方向；术中动脉瘤破裂出血时，多数情况下需术者自行对出血进行控制和动脉瘤的夹闭，助手的配合空问有限，所以术前的设计及准备应充分。如在术前判断可能需从多个角度进行手术操作时，大骨瓣开颅手术更为适宜。例如对瘤壁钙化僵硬的巨大动脉瘤，在一个锁孔入路下难以显露其全貌；对基底动脉远端动脉瘤，可能需经额下、额外侧或颞下多方位探查、操作等。对蛛网膜下腔出血严重或意识障碍较深的患者，术后有脑血管痉挛或颅内高压的可能，应早期行大骨瓣开颅，必要时可行去骨瓣减压术；对近脑皮质表面的大肿瘤或动静脉畸形须显露病灶全貌，大骨瓣开颅更加适合；对术后高颅压难以缓解的手术，大骨瓣开颅更为有利。
随着科技成果的层出不穷，锁孔显微手术技术也在不断地发展与完善。近几年建立的复合手术平台、3D打印颅脑实体模型模拟手术均使锁孔显微手术的开展得到越来越有力的保障。精准的术前设计及个体化的手术处理是锁孔显微手术成功的前提与保障。由于本专家共识受篇幅的限制，不能在此一一介绍，可参考相关书籍进行必要的准备。
这一段总结是个大实话，不应该为了做锁孔而做锁孔，也不应该一切向锁孔看齐，而应该因病制宜，根据病例的不同情况而选择合适的病例进行锁孔手术。但随着基础解剖学研究以及临床手术技术的深入、提高，锁孔手术的适应证也在不断拓展；在日本的教科书中，锁孔入路仅适用于颈内动脉较小的未破裂动脉瘤，而如今在本单位，已常规应用于破裂急性期的各种复杂颅内动脉瘤，并取得了良好的效果。因此，不断地提高显微操作技能、用心地进行手术前的分析设计是开展和发展提高锁孔显微手术的关键。
朱卿，男，38岁，副主任医师，外科学教研室副主任。
年毕业于苏州大学医学院临床医学系，其后在医院神经外科工作至今。年先后赴第二医院、日本国东京都昭和大学病院及庆应义塾大学病院进修学习脑血管病的介入与手术治疗。回国后担任医院神经外科血管病组负责人至今，年手术量台次以上。
现任中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员、中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员、江苏省医学会神经外科学分会委员、江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长、《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委。
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