随着人类平均寿命的延长，人口结构发生改变，老年人(≥65岁)成为增长最快的人群。近几十年，癫痫患者各年龄组人数逐渐发生变化，老年癫痫患者的数量越来越多，甚至出现比小儿癫痫人数更多的逆转。老年人癫痫发作包括老年期首次发作癫痫(老年性癫痫)和致痫疾病延续至老年期(高龄癫痫)。老年性癫痫在病因、临床表现以及治疗反应等方面与青年癫痫不同，临床医师治疗老年性癫痫时应该意识到这些重要特征。本研究回顾性分析92例老年性癫痫患者的临床资料，探讨其发作类型、常见病因、脑电图(EEG)检查、治疗及预后。
资料与方法
研究对象选取重庆医院年1月-年9月住院的老年性癫痫患者进行临床资料回顾性研究。
入选标准和方法入组标准：①首次癫痫发作时年龄≥65岁；②根据临床表现、EEG检查及影像学结果确诊癫痫，诊断符合年国际抗癫痫联盟颁布的诊断标准[4]。
排除标准：①首次癫痫发作时年龄＜65岁；②排除假性发作、晕厥、偏头痛、过度换气综合征、短暂性脑缺血发作、热性惊厥以及不能确定为癫痫的发作性事件；③病例资料不完整者。
收集老年性癫痫患者的临床资料，包括性别、首次发作癫痫的年龄、病因、发作类型、头颅CT或脑部磁共振(MRI)资料、EEG结果、共患疾病、有无家族史、治疗以及是否死亡等。
疗效评价标准①有效：抗癫痫药物(AEDs)治疗后患者发作次数减少≥50%，临床症状减轻；②无效：AEDs治疗后患者发作次数减少＜50%，临床症状与用药前无明显差别。
统计学方法采取SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示；计数资料以率表示，采取χ2检验，用Spearman相关分析法比较年龄与病死率的相关性，P值＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一般资料92例患者，首次发作年龄为65～90岁，平均(74.7±6.65)岁。其中男50例，癫痫首次发作平均年龄(73.6±6.65)岁；女42例，癫痫首次发作平均年龄(76.0±6.50)岁；男女比例为1.2∶1。癫痫病程为6个月～16年。临床特点通常有肢体抽搐、突然跌倒、反应淡漠、动作突然停止、面色苍白、错觉及情感异常等，精神症状、发作性行为异常、短暂失忆等症状，表现复杂且不典型。发作时持续时间长短不一，短则数秒，长则1h左右，故病情轻重缓急不一。
发作类型92例患者中15例(16.3%)为单纯部分性发作(SPS)，其中有1例癫痫持续状态，2例Jackson癫痫，1例精神症状性发作；22例(23.9%)为复杂部分性发作(CPS)；40例(43.5%)为全身强直-阵挛性发作(GTCS)，其中12例癫痫持续状态；4例(4.3%)为部分性继发全身性发作；两种形式及以上都有发作者11例(12.0%)，其中6例CPS合并GTCS，4例SPS合并GTCS，1例SPS、CPS合并GTCS。
发病原因本研究中92例老年性癫痫患者均无癫痫家族史。患者病因中为脑血管疾病(Cerebrovasculardisease,CVD)者53例(57.6%)，其中脑梗死35例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血3例，硬膜下血肿3例，脑出血合并脑梗死者2例，脑出血合并蛛网膜下腔出血者1例。脑梗死患者中4例为大面积脑梗死，2例伴有出血转化。脑出血患者中有3例出现2次或以上出血。3例蛛网膜下腔出血患者均为颅内动脉瘤自发性破裂所致。硬膜下血肿有2例为慢性血肿，1例为亚急性血肿。脑卒中后癫痫(Post-strokeepilepsy,PSE)分为早发型癫痫和迟发型癫痫两型，在本研究中PSE发作与脑卒中发生时间关系见表1。头颅CT或脑MRI提示：CVD累及脑叶者37例，主要累及颞叶(18例)和额叶(13例)；累及基底节区11例、脑干2例、小脑2例以及丘脑1例。其余主要为颅内肿瘤10例(10.9%)，4例为颅外肿瘤脑转移(肺癌3例，胃肠道肿瘤1例)，3例为胶质瘤(2例位于颞叶，1例位于额叶)，3例为脑膜瘤。脑退行性病变7例，包括脑萎缩3例，脑白质疏松2例，阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)和帕金森病各1例。脑外伤3例，感染中毒性脑病3例，脑脓肿1例。其他原因10例，包括糖尿病低血糖2例，尿毒症3例，糖尿病高渗状态、腹泻伴电解质紊乱、酒精中毒性脑病、肺性脑病各1例，以及转子间骨折行髋关节置换术后1例。仅5例原因不明者。
表1卒中后癫痫发作与脑卒中发病时间关系(例)
脑电图检查研究中共行EEG检查55例(次)，正常6例，界限性4例，轻度异常16例，中度异常22例，重度异常7例。其中31例常规EEG(Regularelectroence-phalogram,REEG)检查，27例异常(87.1%)，表现为：弥漫或局限性慢波活动20例，散在或阵发性棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波7例。24例行动态脑电图(Ambulatoryelectroencephalogram,AEEG)检查，22例异常(91.7%)，表现为：弥漫或局限性慢波活动5例，散在或阵发性棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波17例，见表2(χ2=13.2，P=0.)。REEG与AEEG的构成比有差别，REEG癫痫检出率低，AEEG诊断老年性癫痫显著优于REEG。
表2常规脑电图和动态脑电图检查结果组成(例)
治疗和预后1针对病因治疗低血糖患者及时升高血糖，糖尿病高渗状态者及时给予纠正血糖、大量补液以及补钾，尿毒症性脑病者可给予透析治疗、纠正电解质紊乱，肿瘤患者行手术治疗、放化疗，感染中毒性脑病者给予敏感抗生素控制感染等对症治疗以有效减少或消除癫痫发作。
2抗癫痫药物治疗给予AEDs治疗患者有82例(89.1%)。癫痫持续状态患者一般先给予10～20mg地西泮缓慢静脉注射，苯巴比妥(PB)0.1g每隔6～8h肌肉注射一次或注射用丙戊酸钠(VPA)0.8g+50mL生理盐水微量泵入[0.7～1mg/(kg·h)]，症状控制后可给予口服AEDs。长期口服AEDs的患者有69例，其中单药治疗者57例，2种AEDs联合使用者11例，3种AEDs联合治疗者1例。应用VPA者59例，卡马西平(CBZ)5例，拉莫三嗪(LTG)5例，托吡酯(TPM)5例，PB2例，左乙拉西坦(LEV)2例，氯硝西泮(CZP)2例，奥卡西平(OXC)2例，加巴喷丁(GBP)1例，苯妥英钠(PHT)1例;故单药治疗主要以VPA为主。7例患者口服VPA后出现不良反应，其中6例出现嗜睡、反应迟钝，1例出现睡眠倒置。2例患者口服CBZ后出现头昏不良反应。药物不良反应在药物减量或停药后消失，余患者药物耐受性好，未出现不良反应。
3预后82例患者接受AEDs治疗，其中随访73例患者6～12个月，9例患者当次入院治疗无效死亡。55例有效，11例无效，16例死亡。AEDs无效和病死患者的原发病主要为CVD13例，其中脑梗死6例，脑出血5例，硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血各1例；其余原发病还包括颅内肿瘤、尿毒症性脑病、感染中毒性脑病。对不同年龄段的存活者和病死者人数进行统计见表3，对年龄与病死率进行相关分析(Spearman相关系数为0.，P＝0.)。老年性癫痫患者年龄与病死率呈正相关，高龄是老年性癫痫患者死亡的重要原因。
表3不同年龄段的存活者和病死者例数
讨论
老年性癫痫是指患者首次发生癫痫的年龄是65岁及以上。在此类人群中，癫痫发病率约为0.%，患病率约为1.5%，是青年癫痫患病率的2倍。随着人口老龄化，老年性癫痫患者越来越多，且老年人具有各项生理功能降低、共患疾病多、多种药物相互作用等特征，故正确诊断与治疗老年性癫痫非常重要。因此，研究老年性癫痫的发作类型、病因及治疗对临床医生和患者意义重大。
发作类型本研究中87例(94.6%)为症状性癫痫，5例(5.4%)为隐源性癫痫，未见特发性癫痫，可能与患者数量少有关。文献报道，CPS(40%～43.2%)是老年性癫痫最常见的发作类型，因为大多数老年性癫痫是由大脑的部分区域被损害所引起的，其发作类型以部位相关性癫痫最常见。但在本研究中最常见的发作类型是GTCS40例(43.5%)，其次才是CPS22例(23.9%)。其原因可能是由于本次入选患者均为住院患者。局灶性癫痫对患者身体健康损害不明显，患者对癫痫的认识程度不够或考虑经济原因，不就诊或仅就诊于门诊，只有癫痫发作频繁或病情加重时才会住院就诊。也有可能是临床医生对癫痫了解不深入，没有详细询问患者有无先灶症状、发作时临床表现及发作后的遗留症状，这对鉴别诊断癫痫发作类型有重要作用。因此全面而准确的病史采集对正确诊断癫痫及分型至关重要。已有文献强调能够被大多数观察者发现的癫痫类型为GTCS，但在老年人中仅占26%，远远少于年轻人(65%)。
发病原因老年性癫痫最常见的病因为CVD，约占老年性癫痫的30%～44%。在本研究中CVD占53例(57.6%)，高于文献数据。这可能与患者主要来源于本院神经内科和神经外科有关，大部分神经内、外科住院病人均因CVD收治入院。同时也可能与近几年CVD发病率越来越高有关。卒中后癫痫发作与脑卒中类型有关，研究表明3%脑梗死患者、6%～10%脑出血患者以及9%蛛网膜下腔出血患者会出现癫痫。根据癫痫发作与卒中发病的时间关系可分为两型：卒中发病后2周内发生的癫痫为早发型癫痫；卒中发病2周以后发生的癫痫为迟发性癫痫。本研究中脑卒中后发生迟发型癫痫与早发型癫痫的比例为3.3∶1(36∶11)。迟发型癫痫的发生率明显高于早发型癫痫，提示PSE的发生多数在脑卒中的后遗症期，主要是因为脑卒中病灶软化、胶质细胞增生，增生的胶质细胞不具备正常功能，形成致痫灶。绝大部分早发型癫痫会随着原发病的缓解而自动缓解，而大多数迟发型癫痫会反复发作且需使用AEDs的长期干预，但脑卒中后未发生癫痫者不应该预防性服用AEDs。从本研究中53例脑血管疾病头颅影像学检查分析，病变部位多位于脑叶，其中以颞叶和额叶受累为主，少数累及脑干、丘脑、小脑。
本研究中有10例(10.9%)为颅内肿瘤，仅次于CVD。颅内原发性肿瘤包括胶质瘤和脑膜瘤，脑转移性肿瘤来源于肺癌和胃肠道肿瘤。中枢神经系统转移性肿瘤大多数来源于肺、胃、乳腺、泌尿生殖系统等。10例脑肿瘤患者中3例以癫痫发作为首发症状，1例以癫痫发作为唯一症状。致痫灶不仅可以位于肿瘤及其附近，还可以出现在远离肿瘤的部位。由于很多老年人都患有脑退行性疾病，故脑退行性病变在老年性癫痫的病因中所占比例有升高趋势，在本回顾性分析中脑退行性病变患者占7例(7.6%)。有研究者认为脑萎缩和脑白质疏松诱发癫痫可能与其导致了某些大脑皮质区域血流量减少和耗氧量降低有关。虽然目前AD引起癫痫发作的确切机制尚不明确，但其发生癫痫的独立危险因素有低龄化、认知功能障碍的程度及抗精神病药物用药史。Amatniek等报道8%AD患者会出现癫痫发作，痴呆患者发生癫痫的风险是普通老年患者的5～10倍。
脑电图检查在本研究中老年性癫痫患者行REEG检查异常率87.1%，其中64.5%表现为局限性或弥漫性慢波活动,主要表现为非特异性异常；行AEEG检查异常率为91.7%，70.8%表现为典型癫痫样放电，表现有特异性。因此，AEEG检查在敏感性和特异性上均优于REEG检查。有文献报道在正常老年人群中有12%～38%也会出现背景和节律异常的改变，因此为了提高老年性癫痫的检出率，在怀疑老年人患癫痫时不推荐做REEG，应常规行AEEG检查。但也有文献报道，EEG诊断的特异性和敏感性对老年性癫痫和青年癫痫的差异无统计学意义。
治疗和预后本研究中87例(94.6%)患者为继发性癫痫。因为老年性癫痫大多数为继发性，所以对于首次出现癫痫发作的老年患者，若能明确发病原因，一般只需要针对病因治疗，无需AEDs治疗。因此在本研究中有10例患者未给予AEDs，且随访≥6个月期间未再次发作。老年人具有高龄、基础疾病多、全身状况差、服用药物种类多等特征，针对患者发作类型及发作严重程度，进行风险-效益评价后决定是否用AEDs。综合考虑患者上述多种因素，本研究中有69例给予长期口服AEDs。大多数老年性癫痫患者行单药治疗均能有效控制癫痫发作，相关文献和《中国抗癫痫药物治疗专家共识()》均推荐老年性癫痫患者首选LTG和LEV，但本研究中最常用的单药治疗为VPA。这可能是由于本研究中大多数患者为GTCS，VPA价格较LTG和LEV低，且副作用少、获取途径多，患者依从性高，避免自行停药问题。全面性大发作一般首选VPA，且VAP为广谱AEDs，对部分性发作也有效，同时它能减少蛋白结合率、减少药物分布容积以及降低肝肾药物清除率。但用于老年性癫痫患者时应密切哪个医院治白癜风较好北京治疗白癜风最好的中医院
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