丰台区方庄社区卫生服务中心“智慧家庭医生签约健康管理平台”经过近3年完善，不但很好地辅助家庭医生对签约居民实施规范化诊疗，还在老年慢病管理上取得了良好效果。截至今年9月底，我区已有3万余人享受在线服务。在刚刚过去的年全国大众创业万众创新活动周上，“智慧家医”更是从个方案中脱颖而出，获得“创新创业·惠民生”需求解决方案征集活动一等奖。另外，中心被授予全国示范社区卫生服务中心、优秀全国社区卫生服务中心、社区医疗新世界社区卫生服务培训示范中心、首都劳动奖状等称号。
家庭医生签约健康管理
现场
一个医生服务八九百人
上午的方庄社区卫生服务中心，患者们陆陆续续到来，其中有三分之二以上都是签约患者，他们的就诊时间早就预约好了。
看病间隙，全科大夫葛彩英拿起手机，点开“智慧家医”中的身边医生APP。已经有七八条信息了，逐一回复之后，葛大夫又按下了“数字查房”键，签约的近名患者的情况立即显现，其中有两位患者出现了红色预警。“刘大爷，从您传来的数据看，您的血压不太稳定。医院检查一下是否需要调整用药。”葛大夫立即联系这两位老人，同时通知自己团队的护士刘微微，赶快安排时间到老人家随访。
“我这个家庭医生，有近位签约患者，现在有智能平台，患者的详细情况都在这里，随时能处理和分析，尤其是对社区老年人的慢病进行精细化管理，让我们的服务更及时周到。”葛大夫说。
除了能够随时提醒大夫为签约患者提供相应服务外，“智慧家医”还能让医生随身携带着患者的“数据库”，有时候能够帮助老人解决大问题。全科大夫孔慜在“智慧家医”系统上看到霍巍阿姨上传的单位体检报告，非常 “有一天傍晚，霍阿姨突然给我打电话，说觉得脸发烫，浑身不舒服。”孔慜回忆说，“我们一个全科医生签约的患者大概有八九百人，不可能记清每个人的情况，尤其是不在办公室电脑前的时候。”孔慜当时就打开了手机上的身边医生APP，调出霍阿姨的病例，发现霍阿姨有10多年的糖尿病史，上次随访发现老人出现了高血压的症状，在就诊时就给老人增加了血压药。“根据老人的描述，我觉得还是血压问题，就让霍阿姨量量血压，结果高压多。”孔大夫赶紧指导霍阿姨吃了降压药，并要求她静卧，还通过APP和老人语音互动，安抚老人。大约半个小时后又电话联系霍阿姨，在确认了老人状态平稳后又给老人约了门诊，调整用药，现在霍阿姨的血压控制得很好，一直在左右。
故事1
胸椎骨折以为腰扭了医生“聊天儿”发现端倪
很长一段时间连头都不敢抬、笑一下都怕牵动了伤痛的秦明珍大妈，如今早已康复如常。这都是“智慧家医”帮了大忙。
这还得从一次意外摔伤说起。当时，秦大妈感觉腰有点儿疼，凑合着走回家。因为有腰椎问题，她以为是腰扭伤了，就在家静养，过了几天症状也不见轻。秦大妈和葛彩英大夫签约三四年了，已经养成了个习惯，有点儿事情就爱通过 “扭腰不应该这么长时间剧烈疼痛，而且疼痛的部位也不同。”看到了秦大妈在线上发的病情，葛大夫马上用语音回信：“还是照个核磁确认一下吧！”葛大夫马上通过智慧家医平台帮医院拍核磁。一拍片子，胸椎骨折！葛大夫从线上看到检查结果，赶紧帮着将医院进行治疗。
“注射了骨髓水泥，现在胸口已经不疼了，腰也不觉得疼了。”秦大妈说。秦大妈是“智慧家医”的老病号，即使家搬到了旧宫，依旧还愿意到方庄社区卫生服务中心看病，因为舍不得葛大夫：“这儿太方便了，不管家搬到哪儿，‘医院’‘医生’都在身边。”
“您出门要慢走，运动要适量……”葛大夫随时在线上提醒，秦大妈也积极配合，家族遗传的高血压、20多年的糖尿病，还有高血脂、便秘等老毛病都控制得挺好。
“智慧家医”系统上几句闲言碎语的家常话，经常会挖出健康问题的蛛丝马迹，让患者早发现早治疗。
故事2
“数字查房”筛出高危及时转诊发现脑膜瘤
“要是没有‘数字查房’，我还不知道得了脑膜瘤，后果不堪设想。”李大妈现在想起来还后怕。今年年初，李大妈出现头疼症状，严重时甚至夜不能眠。
医院取降压药时，李大妈向她的家庭医生描述了自己的情况。家庭医生将李大妈的各种检查数据导入到“智慧家医”系统中进行“数字查房”，智能评估结果显示了红色预警：不排除脑出血、脑部肿瘤风险。
家庭医生立即为她开通了绿色通道，医院进行了头颅CT检查，结果发现她颅内有异常。随后李大医院，医院就诊的病例以及医院的CT检查情况也直接通过转医院，最终确诊为脑膜瘤，并得到了及时治疗。
“方庄社区卫生服务中心签约家庭医生的患者有3.38万人，其中因高血压、糖尿病等问题被纳入慢性病管理的老人就有多人。一名家庭医生要面对近千名患者，海量的数据靠人工无法分析，而通过对大数据的采集应用、及时预警，可以帮助大夫关照每一位患者。”方庄社区卫生服务中心书记于海洋介绍说。
于海洋进一步解释说，智慧家庭医生签约健康管理平台中，有一项重要的功能是智能化慢病管理应用，能够智能化分析、评估，具备个体患者慢病分析解读及临床指导等辅助功能，比如其中的“数字查房”，能够对患者数据资料进行分析梳理，评估出重点患者，并自动以红黄蓝灰4色分级标注。
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