一般注意事项
经岩骨后入路（岩骨后入路或者乙状窦前入路）在岩锥切除程度上有一些不同。
进一步切除耳软骨囊骨质有一些好处，主要是为了尽可能接近脑干腹外侧和中斜坡。当联合颞下入路时，岩骨后入路可扩大显露，上达第IV对颅神经，下到颈静脉结节。
在此章节，我将介绍关于岩骨后入路的技术。请参考保守的岩骨后入路章节的一般注意事项和初期显露。
扩大岩骨后入路的适应证
在一些涉及到小而质软的肿瘤病例中，保守的岩骨后入路结合积极的肿瘤囊内减压，无需明显牵拉脑组织，就能获得足够的操作角度到达脑干腹侧。这些角度的获得并不需要下文所描述的更广泛的骨质切除。
扩大的乙状窦后入路适合作为一些岩斜区肿瘤的手术入路，包括表皮样囊肿、质地软或小到中等大小且没有幕上扩展的脑膜瘤。然而多囊纤维化、血供丰富、和／或部分钙化并且向幕上和幕下扩展的岩斜区脑膜瘤，需要扩大的手术角度和空间来分离神经血管结构。这种情况下应首选扩大的岩骨入路。
手术解剖
详细了解乳突和耳囊对磨除岩骨很重要。
图1：左侧乳突的详细解剖。暴露乳突气房时要注意外侧半规管的位置。外耳道上棘（Henle棘）位于外耳道的后上方边缘，是深部外侧半规管和面神经豉室段的浅表标志（上图）。进一步磨除骨质和切除乳突，暴露外侧半规管和后半规管的囊、面神经的鼓室段和乳突段。这是扩大的岩骨后入路要求的骨质切除范围（下图）。面神经无需轮廓化（图由ALRhotona，Jr提供）
图2：左侧半规管的轮廓化提供了乙状窦前区域扩大的路径。注意硬脑膜切口的标记。在切开乙状窦前硬膜时要保护内淋巴囊（图由ALRhoton,Jr提供)。
图3：一旦硬膜打开轻轻牵拉乙状窦，可以看到朝向桥小脑角方向的手术通路（上图）。扩大视野里能看到相关的颅神经（图由ALRhoton,Jr提供）。
扩大的岩骨后入路
对于这一操作的初始步骤请参考章节“保守的岩骨后入路”。
图4：一旦通过切除乳突完全地暴露右侧乙状窦，磨除乙状窦前方的其它气房以暴露中颅窝和后颅窝的硬膜。小岛形的薄皮质骨留在乙状窦上以保护静脉窦。
图5:下一步是通过残余的上乳突气房来找寻中颅窝平面和内耳道后壁，以确定乳突窦的位置。乳突窦位于外耳道上棘（Henle棘）深部约15mm处；外侧半规管位于乳突窦的深部。在乳突窦的深部，在砧骨窝可以看到砧骨的短突。磨钻不要触碰到砧骨，因为振动传到病人的内耳结构会导致听力损失。
乙状窦向下去顶并且磨除乳突尖部的气房，暴露乙状窦的下段和二腹肌嵴。面神经从外侧半规管的下缘向茎乳孔方向走行，正好位于二腹肌嵴的前方。面神经包埋于面神经管的皮质骨内。一般无需面神经轮廓化，除非需要暴露颈静脉孔。
在确认面神经的走行以后，需要通过进一步磨除骨质才能确认上半规管和后半规管的位置。这些结构都是被致密的皮质骨所覆盖。
在更高的放大倍数下，用金刚钻将骨迷路轮廓化。紧接着，磨除覆盖窦硬膜角处乙状窦前方硬膜的骨质，暴露Trautmann三角，即后颅窝硬膜为边界的区域：下界是颈静脉球，上界是岩上窦，前界是骨迷路，后界是乙状窦。请参考“保守的岩骨后入路”章节进一步了解Trautmann三角的解剖。
在迷路后入路中，保留听力是目标。一定不要破坏骨迷路。如果意外损伤到了骨迷路，但膜迷路仍保持完整，可以用小块骨蜡或筋膜修补缺损。然而当骨迷路和膜迷路成分均被切断时，必须用一小块肌肉填塞在缺损处以预防周边或内淋巴漏；这样不仅听力损失的风险高，还会出现眩晕。
硬膜内操作过程INTRADURALPROCEDURE
打开硬膜要达到使硬膜下操作通道最大化的目的。
图6：先在乙状窦前、平行乙状窦打开后颅窝硬膜，从颈静脉球延伸至岩上窦。后半规管下方可以看到内淋巴囊，如同白色增厚区域的硬膜。这一结构是硬脑膜暴露的前界，而且应该得到保护以免损伤听力。如果硬膜切口损伤了内淋巴囊，在内淋巴管完整的情况下，听力可能仍然可以保全。内淋巴管位于后半规管下部的后方。
图7：硬膜第二部分的切口是沿着颞底朝横窦走行。切开硬膜时需要谨慎这种打开必须小心操作并且检查硬膜下的空间以免损伤位置不定的Labbe静脉。
图8：岩上窦目前多采用电凝或用Weck结扎钉结扎。剪开岩上窦的地方一定要位于颞部主要引流静脉汇入处之前，包括Labbe静脉，以保护血液回流入横窦-乙状窦。如果Labbe静脉横跨暴露的区域，可以将其部分游离、移位，使血管远离手术通道和避免牵拉。
术前利用导管血管造影、CT或MR静脉造影对颞叶静脉引流方式和天幕桥静脉进行评估，有利于确定切开小脑幕的安全区域。如果岩上窦与这一区域的静脉引流关系密切，应该沿着岩上窦内侧的天幕切开，这样就会避开窦以获得经窦周朝向岩斜区有限的操作通路。
图9：分开岩上窦后，平行于岩锥边缘朝向天幕切迹继续切开硬膜。完成的硬膜切开越靠后，会造成天幕瓣阻挡手术通路。注意牵开器叶片和硬膜悬吊缝线的位置。
图10：在切开天幕内侧缘之前，要确认滑车神经进入硬膜的位置。在CNIV进入天幕缘位置靠后的地方切开硬膜才能保护滑车神经。
图11：接着，一个牵开器叶片将天幕瓣的后部连同颞叶一起抬高固定。另外一个叶片向后牵开固定小脑。乙状窦前的硬膜、颞叶硬膜和小脑幕采用缝线悬吊固定。为暴露最大化，应当注意缝吊时要尽可能往深部贴近骨缘。
图12：轻轻地向后牵拉乙状窦可以直视脑干前外侧和岩斜区颅神经的起源位置。
关颅
外科手术处理完病灶后，就开始关颅。缝合硬膜是关颅的主要部分，水密缝合是不可能的，就需要其它的措施来减少术后脑脊液漏的发生。应该用骨蜡小心封堵所有显露的气房，使用条状的脂肪组织或者筋膜放到硬膜缺损处来封堵漏口。
此外，在暴露时得到的带血管骨膜瓣可以用来覆盖和填补硬膜的缺损。骨瓣回纳并用微型接骨板固定，其余按标准流程进行关颅。
术后采用腰大池引流，按8cc／h的速度引流脑脊液48小时。鼓励病人尽早活动。
经验和教训
要对颞骨和乳突的解剖烂熟于心，才能安全完成乙状窦前骨质切除术。
谨慎应用扩大的岩骨后入路是明智的，可避免不必要的长时间手术以及相关的风险。
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