脑膜瘤切除术后低钠血症

病例

患者男,56岁,10天前行左侧蝶骨脑膜瘤切除术,2天前因神志改变而收住神经外科病房。患者在脑膜瘤切除术后无异常,于术后1周出院。家属交代病史,患者手术部位曾出现疼痛,使用镇痛药后出现恶心和便秘;患者初始精神状态稳定,约2天前出现意识障碍、不能交谈或回答简单问题。患者无发热、寒战、呼吸或泌尿系统症状;其口服摄入量充足,未观察到过度饮水、及任何新发肌无力和共济失调。用药通便剂(多库酯钠)mgbid,地塞米松1mgq6h,法莫替丁20mg/d,镇痛复合制剂。体格检查体温36.7oC,呼吸16次/分,氧饱和度96%(呼吸室内空气时),血压/68mmHg,脉率72次/分。患者嗜睡但可被唤醒。头部手术切口清洁。颈软,无颈静脉异常搏动。心律齐。双肺呼吸音清。腹软,无压痛。四肢无水肿。实验室检查红细胞压积33%,白细胞3.77×/L,血小板×/L。血钠mmol/L(术后3天、亦即再次入院前7天时,血钠为mmol/L),血钾4.3mmol/L,血氯88mmol/L,碳酸氢盐26mmol/L,尿素氮2.45mmol/L,肌酐53.04μmol/L,促甲状腺激素(TSH)和上午皮质醇在正常范围内。尿液分析结果(包括尿渗透压和尿电解质)等待回示。提问根据现有资料,神经外科医师认为,患者低钠血症可能由抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)或脑性盐耗综合征(CSW)所致。针对该患者,应采用何种方法进一步明确诊断和治疗?回答低钠血症的定义为血清钠浓度mmoL/L,多由于精氨酸血管加压素(AVP)升高而致,AVP抑制肾脏自由水排泄。在该病例中,SIADH或CSW应被纳入鉴别诊断的范围。但首先、亦为最重要的是,应获得血清渗透压,以确定该患者是否为真正的低渗性低钠血症。低钠血症所致症状主要因大脑细胞肿胀引起,且取决于发病速度和低钠血症严重程度。患者常可表现为疲乏、无力、头痛、恶心、意识混乱或意识水平下降;而重症患者则会发生抽搐、昏迷和死亡。鉴别诊断SIADH?若已证实患者血清渗透压低,且无渗透间隙,则应再加做血清尿酸水平检查。在体格检查时,该患者的血容量呈正常至轻微升高的状态(其血压水平为正常高值),血清尿素氮则为正常低值。若检查发现其血清尿酸水平低、尿渗透压水平高,则将支持SIADH的诊断。在合适的临床环境下,获得血清ADH水平将可明确诊断。CSW?该患者为CSW的可能性小。CSW常发生于颅内手术和蛛网膜下腔出血后,是一种异常肾盐耗竭疾病。虽然其确切病因尚不清楚,但可能与交感神经功能受损和(或)脑钠肽(BNP)释放异常有关。交感神经活性可增强肾近端小管钠、尿酸和水吸收,还可刺激肾素释放。当交感神经功能受损时,将减弱上述功能,导致盐和容量耗竭。脑内激素释放细胞分泌BNP,被认为是对抗颅内压升高的保护性反应。BNP通过抑制髓质肾小管吸收钠而引起直接肾性失盐,亦可通过抑制球旁细胞释放肾素而引起间接性失盐。通过上述两种途径引起的钠盐丢失可导致容量不足,限制颅内压的升高。由于失钠是CSW的驱动力,患者通常表现为容量耗竭,且CSW患者的低钠血症是由容量耗竭引发ADH反应性增加所致。但该患者的容量呈正常至略微升高的状态,因此不符合CSW的典型表现。

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