神经外科手术入路四枕大孔区

今天给大家分享的是，由中国医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科手术入路--（四）枕大孔区，欢迎阅读、分享！

根据Rhoton教授显微神经解剖学，枕大孔区手术入路，可分为前方入路（Anteriorapproaches）、侧方入路（Lateralapproaches）以及后方入路（Posteriorapproaches）。

其一，前方入路（Anteriorapproaches）

1.重视经鼻入路的研究与应用（TransnasalApproach）

在笔者的《颅底外科学习感悟（八）砥砺前行》一文，曾谈及经鼻内镜到上中下斜坡的研究。这篇以Rhoton教授为通讯作者的文章，《FocalTransnasalApproachtotheUpper,Middle,andLowerClivus》，确实值得认真学习。

笔者认为，枕大孔区手术入路，未来之研究态势：转向前方入路，经鼻内镜技术处理枕大孔腹侧病变更是热点。毕竟，应用远外侧入路、极外侧入路，处理枕大孔腹侧、腹内侧病变，仍属于绕弯路，属于背后包抄病变。而经鼻内镜，则属于迎面而上的处理技术。

2.额部扩展入路（Extendedfrontalapproach）

我国颅底外科领军级专家，张俊廷教授，曾在年11月《中华神经外科杂志》撰文：经双额前颅底扩展入路切除斜坡蝶筛窦区肿瘤。

据此文记载，年，Derome等采用经额颅底入路切除蝶窦内肿瘤。年，Sekhar等将经额颅底入路加以改良，切除眉弓及眶顶，采用该入路切除颅底中心区肿瘤。

又据Rhoton教授在《ForamenMagnum》章节使用的参考文献：6.DeromeP:Thetransbasalapproachtotumorsinvadingthebaseoftheskull,inSchmidekHH,SweetWH(eds):CurrentTechniquesinOperativeNeurosurgery.NewYork,GruneandStratton,,pp22–.，不难看出额部扩展入路（Extendedfrontalapproach），是又一传统且经典的手术入路。

当前也必须承认，额部扩展入路，正在遭受经鼻内镜技术的激烈挑战。笔者认为，额部扩展入路，不会销声匿迹，依然适用于合适的病例，如前颅底巨大脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、前颅底-筛窦蝶窦沟通肿瘤等。

额部扩展入路，为颅底重建技术的发展及成熟，做出突出贡献。

.经口入路（Transoralapproach）

根据Rhoton教授解剖，经口入路（Transoralapproach），包含丰富的内容：经腭入路（Transpalatal）、经颊咽入路（Buccopharyngeal）、经唇-下颌骨入路（Labiomandibular）,、经唇-舌-下颌骨入路（Labioglossomandibular）等。

以垂体腺瘤为例，鼻蝶入路的前世，是口鼻蝶入路。因此，经口入路，具有悠久的历史。

从围手术期、并发症角度，笔者认为，经口入路需注意如下几点内容：

（1）麻醉：常需术前气管切开；

（2）饮食：术后短期或长期鼻饲饮食；

（）感染：脑脊液漏、逆行感染；

（4）呼吸：颌底部软组织肿胀、呼吸困难、窒息等。

（5）癫痫：气颅、感染等导致癫痫。

4.颈前入路（Transcervicalapproach）

著名脊柱脊髓专家王贵怀教授，多年以来，致力于处理颅颈交界病变、延颈病变、高颈段髓内病变等工作，不断挑战自我的同时，积累了丰富且宝贵的临床经验。近些年来，王贵怀教授，不断丰富工作内容，积极推广颈前入路技术治疗脊髓型颈椎病，成绩斐然。

根据Rhoton教授：前方入路，首先应用于椎管前方病变的显露，后来才应用到脑干前方病变的显露。（Theanteriorapproachwasfirstusedtoreachlesionsanteriortothespinalcord,andwassubsequentlyusedtoexposelesionsanteriortothebrainstem.）

王贵怀教授，从脊髓专家到脊柱脊髓专家，顺利开展颈前入路等工作，决不是偶然的，那是技术积累、喷薄迸发的结果。

当一名神经外科医师，能够熟练处理枕大孔区硬膜内病变时（intradurallesions），还需担心不能处理硬膜外病变吗（extradurallesions）？

由枕大孔区各前方入路，激发笔者不断思考，耳鼻喉科、颌面外科、头颈外科、脊柱脊髓外科与颅底外科，这五者之间存在怎样的关系？这确实是宏大的叙事，宏大的思考。

最后，援引Rhoton教授的话语，小结枕大孔区前方入路（advantageanddisadvantages）：

Thegreatestadvantageoftheanteriorapproachisthedirectroutetothelesion,andthemajordisadvantagesarethecontaminatedfieldandthefrequencyofcerebrospinalfluidfistula,pseudomeningocele,andmeningitisaftertheexposureofintradurallesionsbythisapproach.

图1-5（含篇首），来自Rhoton教授《TheForamenMagnum》

其二，后方入路（Posteriorapproaches）

Rhoton教授，在枕大孔区后方入路部分，重点阐述了枕下正中入路(Suboccipital)、乙状窦后入路(Retrosigmoid)、远外侧及极外侧入路(ExtremeLateral)。

此处，用时间之一维、手术进行先后，进行后方入路的思考。步步惊心，在何处，如何应对？

笔者认为，行后方入路，术者及其团队要始终考虑，三个灾难性结局：

1.椎动脉损伤、致命性出血；

2.延髓闩部损伤、术中心跳骤停、死亡；

.术后无自主呼吸，呼吸机维持，无法从NICU转出。

如何防范、避免灾难性结局？

笔者借用老祖宗的智慧，用“度”的把握，来回答此问题。

开关颅医师，要掌握其工作内容的“度”：

1.骨窗大小；

2.椎动脉是否需要显露，以及需要显露的程度；

.枕髁是否需要磨除，以及磨除的程度等。

术者，也要掌握其工作内容的“度”：

1.使用不同手术器械的熟练程度；

2.切除病变的程度；

.知晓自己的手术能力，果断收手、停止手术等。

确实，重在预防。

但是，我们也要不断学习，增长才干，培养能力，积极有效应对。以椎动脉破裂出血的控制为例，如果我们熟练掌握搭桥技术，如果有介入团队的积极配合，我们还用那么恐惧椎动脉破裂吗？

其三，侧方入路（Lateralapproaches）

侧方入路，突破岩骨之障碍，抵达枕大孔，不是本篇的重点。

学习侧方入路，可参考Rhoton教授的颞骨解剖学。

浓墨重彩书写前方入路，缘何？迎面应战枕大孔腹侧病变！